Nutrición Enteral

A. CONCEPTO
Técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca.

-Fórmulas enterales: aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Generalmente se entiende que son fórmulas completas, por lo que se pueden utilizar como única fuente nutricional. Deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Mediante la N.E. (nutrición enteral) además de conseguir un correcto estado nutricional (prevención de la malnutrición y/o corrección de ésta cuando se produzca.), podemos preservar la integridad anatómica y funcional del intestino, o modular respuestas inflamatorias en situaciones de agresión.

-Complementos (o suplementos): productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, y están diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Los módulos son preparados enterales constituidos por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede permitir la preparación de una nutrición enteral completa.

La instauración de la N.E. debe ser muy precoz, sobre todo en el enfermo crítico y en el postoperatorio inmediato, para contrarrestar la situación hipercatabólica.

B. PLANTEAMIENTO PRÁCTICO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con escasas complicaciones. Su práctica debe adaptarse a normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una práctica cada día más extendida y cuya responsabilidad esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formación, obliga a la instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir:

1. Indicación de nutrición enteral.
2. Elección de la vía de administración más adecuada.
3. Elección de la fórmula a utilizar
4. Pautar el método de administración idóneo.
5. Contar con el equipamiento técnico necesario.
6. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones)
7. Seguimiento y retirada del tratamiento

C. INDICACIONES
La N.E. estará indicada cuando se cumpla:
1. Indicación de nutrición artificial.
2. Existencia de acceso al tracto digestivo.
3. Ausencia de contraindicaciones absolutas.


1. NECESIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
La nutrición artificial debe indicarse cuando la ingesta de nutrientes es inadecuada:
a) Pacientes con buen estado nutricional previo y estrés metabólico leve, si la situación se mantiene durante un periodo igual o superior a 7 días.
b) Pacientes con buena situación nutricional previa y estrés metabólico moderado-grave, si la anterior situación se mantiene durante un periodo de 3-5 días.
c) Pacientes con desnutrición.

2. POSIBILIDAD DE VIA DE ACCESO AL TRACTO DIGESTIVO
Las diferentes técnicas de acceso hacen altamente improbable que los pacientes no puedan disponer de alguna de ellas.

3. INEXISTENCIA DE CONTRAIDICACIONES PARA LA N.E.
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral considera contraindicaciones absolutas para la N.E.: a) peritonitis difusa, b) obstrucción intestinal, c) vómitos intratables, d) ileo paralítico y e) diarrea grave.
La Sociedad Americana de Gastroenterología considera que la única contraindicación absoluta es la obstrucción intestinal.
Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, la N.E. presentará mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma.

En la práctica clínica la N.E. se indica a pacientes con múltiples patologías: enfermedades neurológicas, cirugía maxilar, de laringe o esófago, estenosis digestivas, pancreatitis o pacientes malnutridos o con aumento de requerimientos.

D. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. ELECCION DE PREPARADOS.
En estos momentos tenemos a nuestro alcance gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las condiciones clínicas.
Las fórmulas culinarias, compuestas por alimentos naturales cocinados, triturados y tamizados, están practicamente contraindicadas debido a: el grueso calibre requerido en la sonda para su administración, no poder conocer la cantidad de nutrientes administrada, elevado riesgo de contaminación y la frecuente obstrucción de la sonda.
A la hora de clasificar los preparados existentes debemos tener en cuenta los criterios mayores:
1. Densidad calórica
2. Nutrientes intactos o hidrolizados
3. Osmolaridad
4. Ruta de administración (oral/sonda o solo sonda).
5. Suficiencia Nutricional

Los criterios menores a tener en cuenta de forma secundaría son:
1. Tipo de proteína y fuente proteíca.
2. Contenido en grasa y fuente lipídica.
3. Forma de presentación (líquida o polvo) y envase.
4. Contenido en fibra y tipo de fibra.
5. Contenido en micronutrientesy minerales.
6. Fuente de carbohidratos (lactosa, sacarosa, ..).

Dieta normoproteica: aporte proteico entre 11 - 18% del aporte total energético.
Dieta hiperproteica: aporte proteico entre 18 - 30% del aporte energético total. Indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados
Dieta polimérica: aportan proteína intacta
Dieta oligomérica: aporta oligopéptidos (por hidrólisis). Indicadas en presencia de fallo intestinal y en general en infusiones en intestino delgado o pancreatitis.
Dieta elemental: aportan proteína en forma de aminoácidos libres.
Dieta normocalórica: aporta 1 Kcal/ml
Dieta hipercalórica: aportan 1-5 - 2 Kcal/ml. Indicadas en elevadas demandas energéticas o restricción de volumen.
Dietas especiales: indicadas en pacientes con patologías graves: DM, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, hepatopatía, etc.

E. ELECCIÓN DEL PREPARADO MÁS IDÓNEO
La selección de un producto deberá hacerse basándose en:
- La capacidad funcional del tracto digestivo.
- Enfermedad de base.
- Grado de hipermetabolismo.
- Necesidades calórico-proteicas.
- Limitación de volumen.
- Existencia de fracaso orgánico.
La gran mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una dieta estándar (polimérica, normocalórica y normoproteica). El aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duración.

F. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
1. VÍA ORAL: requiere la colaboración del paciente, situación estable, y reflejos de deglución conservados. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradable. Podrán utilizarse como nutrición completa o como suplemento.

2. SONDAS NASOENTERALES: La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración. No requiere ninguna técnica especial para su colocación.
Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en pacientes con nivel de conciencia disminuido, la única forma de asegurar la correcta colocación es mediante control radiológico.
El empleo de sondas nutricionales distintas a la SNG está indicado en:
a) aumento del residuo gástrico.
b) riesgo de broncoaspiración de la dieta
c) historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico
d) situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.
En estos casos, puede recurrirse a la colocación de una sonda transpilórica, las cuales deben estar situadas pasada la tercera porción duodenal y pueden utilizarse alguno de los siguientes métodos:
a) Método de paso espontáneo "a pie de cama".
El éxito del procedimiento depende de la experiencia y habilidad de quien lo realiza, la incidencia de localización correcta no supera el 20%. No obstante, si se recurre a la ayuda de fármacos procinéticos (metoclopramida o eritromicina) las posibilidades de éxito aumentan considerablemente.
b) Método endoscópico.
La endoscopia digestiva consigue el paso de la sonda a través del píloro en casi la totalidad de los casos. No obstante, conseguir que el extremo distal de la sonda quede alojado en la primera porción yeyunal tras la retirada del endoscopio, requiere mayor experiencia.
c) Método radiológico.
Requiere traslado del paciente a una sala equipada con radioscopia. La técnica consiste en la inserción de un fiador metálico, guiado radiológicamente hasta la primera porción yeyunal, sobre el que se coloca la sonda.

3. CATETER
La enterostomía se refiere a la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica, para nutrición de una sonda o cateter en cualquier segmento del tracto digestivo y está indicada cuando el tiempo de administración supera las 4-6 semanas o no se halle disponible una sonda nasoentérica.
La colocación puede hacerse por distintas vías: faringe, esófago, estómago, duodeno y yeyuno.
a) Faringostomía: indicada en traumatismos faciales, tumores y obstrucción de las fosas nasales y nasofaringe, en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.
b) Esofagostomía: indicada en cirugía laringológica, quedando limitada su utilización en cirugía digestiva a neoplasias de la unión faringoesofágica o del esófago alto.
c) Gastrostomía: indicada en pacientes con obstrucción esofágica, problemas neurológicos con dificultad para tragar, traumatismo orofaríngeo, ciertos estados de alteración mental, cáncer, etc. Contraindicada en casos de fistulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gástrica y obstrucción del tracto de salida gástrico o del intestino distal.
Hay distintos tipos de gastrostomía:
*Quirúrgica:
Gastrostomía de Stamm.
Gastrostomía de Witzell.
Gastrostomía de Janeway.
*Percutánea:
- Gastrostomía percutánea endoscópica: puede realizarse en la sala de endoscopias, requiriendo sólo anestesia local y sedación ligera. El endoscopio marca el punto donde se debe puncionar el estómago con una aguja fina que servirá para introducir una guía que extraída por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostomía hasta que se coloca en el orificío practicado en la pared abdominal
- Gastrostomía percutánea radiológica: variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción se hace por fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire. Dada la sencillez de estas dos últimas, son de mucha utilización.
d) Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomia de alimentación en gastrectomías totales, también en aquellos casos que existe reflujo gastroesofágico para prevenirlo evitar complicaciones. Puede colocarse con la misma técnica que una gastrostomía, tanto de forma quirúrgica como endoscópica o percutánea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno.
e) Yeyunostomía: indicado en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomias, traumatismo gástrico, etc.
Una ventaja importante es la disminución del reflujo gastroesofágico, y por tanto implica un menor riesgo de broncoaspiración.
Hay dos tipos:
- Yeyunostomía con aguja fina: es la más utilizada, puede ser realizada en pocos minutos al finalizarse una intervención quirúrgica abdominal realizada por otros motivos, y permite el inicio de la N.E. en el postoperatorio inmediato.
- Yeyunostomía tipo Witzel.

G. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
Así como puede nutrir con eficiencia a un paciente en estado crítico cambiando radicalmente el pronóstico de su enfermedad, el sistema de administración es tan importante que puede hacer fracasar un plan de alimentación perfectamente calculado debido a la aparición de complicaciones.
Una vez decidida la indicación de NE para un determinado paciente y después de haber elegido el preparado adecuado se procederá a su administración.
Es de suma importancia que ésta se planifique y efectúe de modo conveniente, respetando los principios de actuación y las diversas fases de la nutrición que deberá ser progresiva; el iniciar de forma excesivamente rápida la perfusión conduce la mayor parte de las veces al fracaso de la N.E.
Lógicamente dependerá de la situación clínica del paciente y del funcionalismo de su tubo digestivo la pauta de progresión que establezcamos. En pacientes en situación crítica o con graves alteraciones funcionales la progresión será muy lenta y estricta. En pacientes con tubo digestivo normal y buen estado general podemos alcanzar los requerimientos totales más rápidamente.
En general, como máximo, en tres días demos conseguir aportar el total de las necesidades calóricas del paciente.

1. BOLO ÚNICO O BOLUS
La administración se efectúa en pocos minutos, con un volumen 200 a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el día. Presenta algunos efectos secundarios (tensión abdominal, vómitos o diarrea). Suele ser muy útil en la nutrición domiciliaria.

2. GOTEO GRAVITATORIO E INTERMITENTE
Administración del volumen deseado gota a gota, simulando emboladas. Presenta análogos inconvenientes que las emboladas.

3. INFUSIÓN CONTINUA.
Es la técnica considerada idónea en pacientes con patología digestiva y la mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada. Sus ventajas son:
--Disminuye distensión gástrica.
--Disminuye riesgo de broncoaspiración.
--Disminuye efectos metabólicos indeseables: Hiperglucemia y Menor consumo de oxígeno y producción de carbónico.
--Menor efecto termogénico.
--Se requieren menos calorías para mantener balance energético.
--Menor riesgo de diarrea.
--Facilita la absorción de nutrientes.

La velocidad de administración dependerá de los requerimientos del paciente y la concentración calórica de la dieta. El inicio siempre se hará de forma progresiva.

H. EQUIPAMIENTO TÉCNICO
Los componentes del sistema de aplicación de la N.E. han sufrido modificaciones para facilitar la administración de las dietas y prevenir parte de las complicaciones, constituyendo en la actualidad un conjunto específico y claramente identificable con la técnica de la N.E. Este material consiste en:

1. CONTENEDORES
En la elección del recipiente tendremos en cuenta su disponibilidad y la técnica de administración. En la administración intermitente se utilizan jeringas de gran volumen o pequeños recipientes de diseño similar a un embudo desde los que la mezcla nutritiva cae por gravedad.
En la administración continua o semicontinua los recipientes o envases están conectados a un equipo de infusión y éste a la sonda. El recipiente se mantiene en alto, sujeto a un pie de gotero. El paso de la solución se regula mediante una rueda que comprime el catéter del sistema, visualizando el ritmo de goteo de forma idéntica a los sistemas intravenosos.
Se recomienda intercalar una bomba impulsora entre la sonda digestiva y el catéter de conexión al envase, tanto si se trata de administración intermitente como continua, con lo que se evitan los inconvenientes del paso de la mezcla por acción de la gravedad.
Los recipientes usados actualmente se pueden clasificar en:
a) FLEXIBLES: bolsas de vinilo o cloruro de polivinilo, que admiten volúmen de 500 cc, 1.000 cc y 1.500 cc.
b) SEMIRRÍGIDOS: contenedores mixtos entre botella y bolsa.
c) RÍGIDOS: envases de cristal o metálicos de un solo uso.
Precisan generalmente de un sístema específico de adaptador y/o tapones que se adapten al sistema.

2. SONDAS
Cualidades a tenerse en cuenta a la hora de valorar una sonda:
* Diámetro externo: Determina tolerancia por parte del paciente y posibilidad de colocación en caso de estenosis.
* Diámetro interno: factor limitante del flujo, de tal forma que dietas de alta viscosidad solo podrán ser administradas por sondas de calibre muy grande.
* Material de fabricación: La silicona, el poliuretano y el teflón dan muy buenos resultados. El cloruro de polivinilo tiende a ponerse rígido con el tiempo o bajo la acción de jugos gástricos por lo que debe excluirse en sondas de larga permanencia (máximo 7 - 14 días).
* Longitud de la sonda: la longitud dependerá del tramo del aparato digestivo que queramos alcanzar (estómago, duodeno o yeyuno) o de la técnica utilizada.

3. NUTRÍBOMBAS
La administración de la dieta por medio de sistemas de gravedad complica el manejo por parte del personal de enfermería, no asegura la infusión de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de intolerancia. Por ello, es recomendable que la N.E. se administre con bomba, especialmente cuando la infusión sea continua.
Las nutribombas son aparatos que regulan la velocidad y el flujo del líquido permitiendo infundir un volumen determinado del mismo en un tiempo programado. No son aptas para la infusión intravenosa. Pueden ser volumétricas (infunden volumen determinado en un periodo concreto -ml/hora-) o peristálticas (ofrecen la perfusión en gotas por minuto).
Ambos sistemas son útiles y otros indicadores de funcionamiento deben ser tenidos en cuenta a la hora de elegirlas (tipo de alarma, tiempo de autonomía, mantenimiento)

I. COMPLICACIONES
La práctica de la N.E. es en general sencilla y segura. Sin embargo, no está libre de complicaciones relacionadas con la administración de la misma, aunque estas sean de leves y de fácil resolución. Podemos clasificarlas en cuatro grupos principales:

1. COMPIICACIONES MECÁNICAS (EN RELACIÓN CON EL TIPO DE SONDA Y SU POSICIÓN)
1. Malestar nasofaringeo
2. Erosiones y necrosis nasales.
3. Fistula traqueoesofagica
4. Reflujo gastroesofágico
5. Extracción o pérdida de la sonda.
6. Obstrucción de la sonda (se previene con lavados frecuentes y esta favorecida por la introducción de medicación a través de la sonda).
7. Rotura de la sonda.

2. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
a) Náuseas y vómito: generalmente la causa más frecuente es por administración excesivamente rápida.
b) Dolor Abdominal: Si es de características cólicas, suele guardar relación con la velocidad de infusión. Puede evitarse iniciando la infusión a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.
c) Diarrea: complicación gastointestinal más frecuente y puede estar en relación con múltiples factores: osmolaridad de la fórmula muy elevada, progresión o infusión demasiado rápida o abundante, intolerancia a algún nutriente, malnutrición o malabsorción, destrucción de la flora intestinal, contaminación bacteriana o temperatura de la mezcla excesivamente baja.
d) Estreñimiento: Facilitado por la falta o insuficiencia de fibra en la mayoría de las fórmulas. Puede guardar relación con una ingesta insuficiente de líquidos.

3. COMPLICACIONES METABÓLICAS
- Deshidratación hipertónica e hiperosmolaridad
- Diuresis osmótica
- Hiperglucemia
- Síndrome de Dumping

4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
*Neumonia por broncoaspiración: complicación muy peligrosa y se presenta especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia, con abolición de reflejos de deglución o en aquellos con retención o regurgitación gástrica.
*Contaminación de la fórmula
*Otitis media

J. CONTROLES EN NUTRICIÓN ENTERAL
Para realizar una administración correcta, se debe diseñar un protocolo de seguimiento adaptado a la institución. Los controles que debemos realizar son:
1. Control de la cantidad administrada en 24 horas.
2. Control del estado de la sonda o catéter
3. Control de la infusión.
4. Evaluación de tolerancia(retención gástrica o diarrea).
5. Control de la glucemia y glucosuria (individualizando)
6. Control de diuresis /24 horas.
7. Regurgitación o broncoaspiración.

Los controles analíticos recomendados en nutrición enteral son:
Electrolitos séricos, glucemia, Hemoglobina, Hcto ..................2 veces por semana.
Osmolaridad y creatinina plasmática........................................1 vez por semana.
Bioquimica básica y proteinas plasmáticas..............................1 vez cada 7-15 días.

K. EFICACIA DE LA NUTRICION ENTERAL
No existe ninguna duda sobre la correcta absorción y utilización metabólica de los substratos administrados mediante nutrición enteral. Puede decirse que transcurre sin complicaciones y es un método eficaz para aportar todos los requerimientos nutricionales.
La presencia de complicaciones no resueltas en un periodo de 24-36 horas indica la necesidad de un aporte complementario de substratos por vía parenteral, con el fin de prevenir una situación de desnutrición progresiva.
La interacción de los nutrientes con diversas medicaciones puede afectar tanto a la disponibilidad de los fármacos pautados como a la absorción de los substratos y debe ser tenida en cuenta.
Argumentos que favorecen el empleo preferente de la N.E., son un descenso de la estancia hospitalaria total, con el consiguiente descenso en el coste del proceso.
A pesar de las ventajas "economicistas" N.E., el problema estriba en que la aplicación de esta técnica requiere una estrecha monitorización con el fin de evitar, detectar y corregir las posibles complicaciones que pueden comprometer su eficacia, por lo que personal altamente entrenado es el que debe realizar la indicación y hacer el seguimiento.

Manual de Nutrición Clínica: Dietas Terapéuticas

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid

Con el término de Dietética nos referimos a la alimentación modificada que utilizamos en tratamiento de determinadas patologías y cuyo objetivo es conseguir un buen estado nutricional mediante un aporte de nutrientes adecuado a necesidades.
Estas modificaciones introducidas en la alimentación normal pueden ser la base del tratamiento de la enfermedad o ser coadyuvantes (ayudar a la curación de la misma). La alimentación hospitalaria, requiere de un elaborado proceso organizativo para su puesta a punto, en el que numerosos sectores del hospital están implicados. Debemos realizar una labor informativa para que todas las arreas puedan conocer la diversidad de dietas disponibles, sus peculiaridades y forma de solicitarlas, tanto en pacientes ingresados como en aquellos en régimen ambulatorio.

A. CÓDIGO DE DIETAS
La Unidad de Nutrición Clínica y Dietética es la encargada de establecer lo que se ha de cumplir por parte de Cocina, en función de lo solicitado en las Unidades.
El Código de Dietas pretende abarcar todas aquellas dietas de uso más habitual para cada centro, con la finalidad de que la petición y su puesta en práctica sean entendidas por todos.
Básicamente el código de dietas incluye:
1. Dieta basal o alimentación normal.
2. Dietas codificadas.
3. Dietas Especiales.
4. Posibilidad de dietas Individualizadas.

1. DIETA BASAL O ALIMENTACIÓN NORMAL.
Constituye el menú básico hospitalario, y debe acercarse lo más posible a una alimentación sana y equilibrada; que aporte suficientes nutrientes energéticos (HCO y lípidos), plásticos (proteínas) y reguladores (vitaminas y minerales), en proporciones adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente ingresado. Los alimentos seleccionados para confeccionar los menús tendrán en consideración el área geográfica, costumbres culinarias, características de la población hospitalizada y disposición de alimentos. Es deseable que el paciente con este tipo de dieta tenga acceso a “Elección de Menú”, y que los menús sean modificados según la estación o las características climáticas de la zona y en función de la aceptación demostrada mediante encuestas de aceptación.

2. DIETAS CODIFICADAS.
Las modificaciones más importantes a realizar son:
- Modificación en consistencia (blando, triturado,...)
- Modificación sobre cantidad de nutrientes (restricción proteica y/o calórica, restricción de grasas o fibra,...).
- Modificación sobre cualidad de distintos nutrientes (ausencia de gluten, fibra, sacarosa,....).
- Modificación sobre el reparto de alimentos (dietas fraccionadas para gastrectomizados o distribución horaria en diabéticos,...)
- Modificación progresiva (líquidos, inicio de tolerancia, progresión,...)

En todas se admite la incorporación o exclusión de sal, así como de sacarosa (s/a), siendo fundamental que se especifique si son nutricionalmente suficientes (dieta completa: D.C. o dieta incompleta: D.I.).

CÓDIGO DE DIETAS HOSPITALARIO:

A.- DIETAS CODIFICADAS
BASAL o NORMAL. Elección de menú (D.C.)
URGENCIAS: Blanda, s/a, baja en grasa y baja en fibra (D.C.)
Baja en Potasio sin control proteico (D.C.)
MODIFICACIONES EN CONSISTENCIA
BLANDA: Fácil masticación (D.C.)
BLANDA ANCIANO: Fácil masticación (D.C.)
ORL: Fácil deglución y masticación (D.C.)
TURMIX : 1º y 2º plato tx, y postres blandos (D.C.)
PROGRESIÓN POSTOPERATORIO
LIQUIDA: Manzanilla, caldos sin grasa, zumos y gelatinas (D.I.)
INICIO: 1plato, postre. Baja grasa, s/pro animales, fácil digestión
y masticación (D.I.)
PROGRESIÓN: Baja en grasa y fácil digestión (D.C.)
PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL
POBRE EN FIBRA: Baja en grasa y fibra insoluble, fácil digestión, exenta
lactosa (D.C.)
PROTECCIÓN GÁSTRICA: control de grasa y exclusión de irritantes (D.C.)
EXENTA EN FIBRA: Para exploraciones radiológicas y/o intestinales (D.I.)
BAJA EN GRASA: Pancreatopatías(D.C.)
PATOLOGÍA RENAL
RESTRICCIÓN PROTEICA: 40 g. proteínas, alto contenido en grasa e CHO.
Apta para insuficiencia renal (D.I.)
CONTROL METABÓLICO: Control calórico, baja en grasas y colesterol, sin
sacarosa y fraccionadas.
1.000 Kcal (D.C.)
1.500 Kcal (D.C.)
2.000 Kcal (D.C.)

B.- DIETAS ESPECIALES: uso menos frecuente.
ESPECIAL HEPÁTICA: 40 g proteínas, baja en grasa y restricción hídrica (D.I.)
VEGETAL: exenta en huevos, leche, carnes y pescado (D.I.)
VEGETAL BAJA EN POTASIO (D.I.)
GASTRECTOMIZADO: sin sacarosa, volumen reducido, baja en grasa, fácil
digestión y fraccionada ( D.C.)
PROGRESIÓN PANCREÁTICA: Muy baja grasa y fácil digestión. Transición (D.I.)
HIPOCALÓRICA ESTRICTA: 800 Kcal.
HIPOSÓDICA ESTRICTA.
SIN GLUTEN.
POBRE EN CALCIO Y OXALATO.
EXPLORACIONES
EXENTA EN PURINAS: Vanil-Mandelico. Van de Kamer. Hemorragias ocultas.

C - INDIVIDUALIZADAS
Se solicitarán mediante hoja de consulta y se diseñaran para un paciente en concreto portador de patología múltiple y teniendo en cuenta sus preferencias.
Podrán solicitarse con sal o sin sal, con azúcar o sin azúcar.
Está diseñado un código para pacientes pediátricos que además de éstas modificaciones, tiene en consideración las distintas opciones de la alimentación normal del niño con diferentes edades (lactante, niño pequeño, etc.).

B. DIETAS Y RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES EN RÉGIMEN AMBULATORIO.
El hospital debe disponer de un conjunto de dietas para aquellos pacientes no hospitalizados o que son dados de alta.
Es conveniente que su diseño esté centralizado en la unidad de Nutrición, para evitar la existencia de múltiples dietas de características similares diseñadas por cada uno de los servicios clínicos. Deben ser fáciles de conseguir, haber contado con la colaboración del servicio clínico especialmente implicado en su indicación y si es posible evaluadas por la Comisión de Nutrición del hospital.

Manual de Nutrición Clínica: Recomendaciones Dietéticas y Calculo de Necesidades

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid

A. INTRODUCCIÓN
La relación entre hábitos dietéticos y enfermedad, está plenamente demostrada. Una alimentación sana y equilibrada tiene capacidad de prevención en gran número de enfermedades que son cada día más prevalentes en los países desarrollados: enfermedad coronaria, cáncer, hipertensión, obesidad o caries dental y a su vez forma parte de la terapia de muchos procesos patológicos.

Por este motivo, se han elaborado unas guías con consejos alimentarios dirigidos a la población en general:
1. La ingesta de carbohidratos debe ser alta (50-55% del valor calórico total) y contener una elevada proporción de fibra dietética. Por lo tanto hay que fomentar el consumo de cereales, legumbres, tubérculos y hortalizas, frutas y verduras evitando un consumo excesivo de sacarosa o azúcar común.
2. La ingesta de grasa debe ser moderada (no superar el 30% de las calorías totales). Procurando controlar especialmente la ingesta de grasa animal (alto contenido en ácidos grasos saturados y colesterol), consumo moderado de aceites de semillas y de pescado (alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados), y consumo liberal de aceite de oliva (alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados).
3. El consumo de proteínas debe de ser moderado, no superior al 15% del VCT.
4. Reducir la ingesta de sodio (preferiblemente a menos de 3 g/día).
5. Se recomienda un consumo moderado de bebidas alcohólicas.
6. El total de calorías deben de ser suficientes para mantener el peso corporal adecuado en dependencia de las características individuales y del ejercicio físico que se desarrolle.

Todas estas guías provienen de datos epidemiológicos y no hacen referencia a necesidades nutricionales de un individuo en concreto, sano o enfermo.

B. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
1. UNIDADES DE ENERGÍA
Los valores energéticos de los nutrientes se expresan en kilocalorías (cantidad de calor necesario para pasar un kilogramo de agua de 14,5º a 15,5º de temperatura a la presión del nivel del mar). La unidad internacional de energía es el Julio, que equivale a 0,24 calorías (un kilojulio equivale a 0,24 kilocalorías). En nuestro país seguimos utilizando el término calorías y con mucha frecuencia hablamos de calorías cuando en realidad nos referimos a Kilocalorías.
Las calorías liberadas en la combustión completa de un gramo de un nutriente en un calorímetro, constituyen su Valor Energético, que depende de su composición química. Se admite, que los glúcidos y las proteínas proporcionan 4 Kcal/g y los lípidos, 9 kcal/g. La mayor parte de la energía que necesitamos es aportada por los glúcidos, aunque las grasas proporcionan más Kcal. Por gramo. Las proteínas pueden utilizarse también como fuente energética mediante la neoglucogénesis.

2. COCIENTE RESPIRATORIO
Es la relación existente entre el anhídrido carbónico producido y el oxígeno consumido en la combustión de un gramo de un determinado nutriente.
El cociente respiratorio de los glúcidos es 1, de lípidos 0,7 y de proteínas 0,8.

3. GASTO ENERGÉTICO GLOBAL (G.E.G.)
Es la suma de los gastos energéticos de los diversos procesos que realiza el organismo:
a) Gasto Energético Basal: cantidad de energía que es necesario consumir para el mantenimiento de la vida y de las funciones fisiológicas del individuo en situación de reposo. Está íntimamente relacionado con la masa magra corporal, edad, sexo y T
b) Actividad física: La energía que se necesita depende de la intensidad del trabajo que se realiza. Se obtiene multiplicando el G.B. x 1,3-1,6 según el nivel de actividad.
c) Termogénesis Inducida por la Dieta: Los alimentos, en las transformaciones que sufren hasta incorporarse al organismo, consumen energía, que se ha valorado en un 10% de la que aportan.

4. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
La determinación del requerimiento energético real requiere de una tecnología sofisticada para su realización.
La Calorimetría Indirecta es la técnica más utilizada y se basa en que midiendo el oxigeno consumido por el organismo podemos calcular sus requerimientos energéticos.

En la práctica, en ausencia de la utilización rutinaria de calorimetría, podemos utilizar ecuaciones como la de Harris y Benedict que sólo se puede utilizar en personas sanas y en reposo, según la cual:
- Hombre: 66,4 + (13,75 x Peso kg) + (5 x Altura cm) - (6,76 x Edad años).
- Mujer: 655,1 + (9,56 x Peso kg) + (1,85 x Altura cm) - (4,68 x Edad años).

Fórmula rápida de cálculo aproximativo:
- Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso o peso en Kg x 24.
- Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso o (peso en Kg x 24) x 0.9

Así el Gasto Energético Global, para el adulto normal y sano, se sitúa en torno a unas 30 kcal/kg de peso/día.

Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas, pero se cree que sobreestima los requerimientos:
GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión

FACTOR DE ACTIVIDAD (Reposo en cama=1.0; Movimiento en la cama=1.2; Deambular=1.3)
FACTOR DE AGRESIÓN (Cirugía programada=1.2; Traumatismos=1.35; Sépsis=1.6; Quemados=2.1)

C. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
La presencia de estrés metabólico y enfermedad, incrementan necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estándares (0,8 g de proteína/kg de peso/día) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitúan en torno a 1,3 – 1.5 g de proteína/kg/día (lo que viene a suponer que deben aportar de 15-22 % del total de las calorías).
La medida de la eliminación de nitrógeno uréico es la forma más sencilla y práctica para calcular las necesidades proteicas.
Tanto el aporte proteico como energético dependen del grado de estrés metabólico que presenta cada paciente. En los pacientes sometidos a nutrición artificial se ha comprobado que cuando el nivel de estrés es muy elevado, el incremento en la cantidad de nitrógeno administrada no logra positivizar el balance Nitrogenado.
Por ello debemos establecer con mucha cautela los niveles máximos de aporte proteico y puede resultar de mucha importancia la calidad de la fuente proteica administrada y especialmente la utilización de formulaciones con alto contenido en aminoácidos ramificados.

D. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTRÓLITOS
Como regla general, se requiere 1 ml de agua/kcal de la alimentación. También podemos estimar las necesidades de agua a partir del peso y la superficie corporal.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico prestando atención a las pérdidas extraordinarias. En pacientes con IR o cardíaca debemos ser muy cuidadosos en el aporte de fluidos.
Los aportes de electrólitos estarán en dependencia de las pérdidas de los mismos y de su nivel en plasma:
- SODIO: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán utilizando la siguiente fórmula (1 mg de Na hay que multiplicarlo por 23, para obtener mEq): mEq de Na necesarios = (140 - Na plasmático) x 0,2 x Peso en kg.
- CLORO: Nivel normal 100 mEq/l. Para la reposición utilizamos misma fórmula.
- POTASIO: En plasma 3,5-5 mEq/l. Son precisos entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En condiciones normales y sin déficits previos 50 – 60 mEq/día son suficientes.
- CALCIO: Las necesidades diarias son resultado de multiplicar las necesidades calóricas totales por 0,002.

1. REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
El sujeto enfermo suele tener aumentadas sus necesidades en micronutrientes, sin que existan unas directrices claras al respecto.

2. NECESIDADES NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA
En el niño, sus necesidades están aumentadas y varían en relación al peso, talla y grado de madurez. Podemos considerar las siguientes recomendaciones:
a) Agua: En prematuros se aportará el primer día de 40-60 ml / Kg /día y se aumentará lentamente según evolución, hasta un límite en 200 ml/kg.
En lactantes y escolares se recomienda: 1 – 10 Kg 100 ml/kg/día
11 - 20 Kg 1.000 ml + 50 ml por kg. Más de 20 Kg 1.500 ml + 20 ml por kg.
b) Calorías: Prematuros: 60-90 Kcal/Kg/día; 0-1 años: 90-120 kcal/kg/día; 1-7 año: 75-90 kcal/kg/día; 7-12 años: 60-75 kcal/kg/día.
Estos aportes deben incrementarse en caso de cirugía, sepsis, etc.
La tolerancia a la glucosa se encuentra disminuida en prematuros.
El aporte de lípidos por vía parenteral debe hacerse con precaución, con dosis inicial de 0,5 g/kg/día con aumento progresivo de 0,25 g/día hasta una dosis máxima de 3 g/kg /día en prematuros. En lactantes podemos comenzar con aportes de 1 g/kg/día y la velocidad máxima de infusión no superará los 0.15 g/ Kg / hora.
c) Proteínas: En prematuros comenzar con 0,5 g/kg y día aumentando en 0,5 g cada 2 días hasta un máximo de 2,5 g/kg/día. En lactantes iniciar con 1 g/kg/día alcanzando un máximo de 3 g/kg/día.

Manual de Nutrición Clínica: Valoración del Estado Nutricional

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid


Es de gran importancia para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y especialmente para valorar la eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes y la repercusión de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos, etc).

La desnutrición es un trastorno metabólico que hay que cuantificar. Para ello hay que evaluar los distintos compartimentos orgánicos:
El agua corporal total representa el 60% del peso corporal total.
El tejido adiposo constituye la gran reserva energética y supone 20 – 25 % de la masa total. Se puede valorar con la medida de los pliegues cutáneos, ya que se estima que alrededor del 50% del tejido adiposo de nuestro organismo se encuentra en tejido subcutáneo.
La masa magra corporal (20 %) engloba piel, tejido óseo y el compartimento proteico, muscular y visceral (15 %).
El compartimento proteico muscular se valora con las medidas de la circunferencia braquial (CB) y la circunferencia muscular braquial (CMB) y con el índice creatinina-altura (ICA).
El compartimento proteico visceral es cuantificable mediante los niveles de proteínas plasmáticas circulantes (en estrecha relación con el estado inmunológico).

En la práctica clínica el estado nutricional se puede valorar mediante los siguientes parámetros:
1. Historia clínica y Exploración física.
2. Encuesta Dietética.
3. Parámetros antropométricos.
4. Parámetros bioquímicos.
5. Otros.

A. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La historia clínica se encamina a la investigación de los diferentes factores cuya presencia plantea un riesgo incrementado de desnutrición: procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo o SIDA), procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vómitos, fístulas, abscesos, malabsorción o diálisis) ,presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hepatopatía o nefropatía), patología gastrointestinal (Crohn, colitis ulcerosa, ulcus o resecciones), tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes antitumorales, inmunosupresores o esteroides), dificultades de masticación, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad, depresión o anorexia y pérdida de peso.
En la exploración física hay que de detectar signos de insuficiencia nutricional, aunque sólo son evidentes en situaciones de carencia extrema: xerosis conjuntival, manchas de Bitot blefaritis, piel seca y descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado,
hiperqueratosis folicular, protuberancias costales, edemas o deshidratación…

Es conveniente también recoger datos sobre las características socioeconómicas, Investigar sobre posibles causas primarias de desnutrición: situaciones de soledad o marginación, creencias, ritmo de vida o trabajo.

B. HISTORIA DIETÉTICA
Interrogatorio encaminado a obtener información que refleje la evolución dietética del individuo, a partir del cual se podrán valorar datos cualitativos y cuantitativos sobre la ingesta de nutrientes.

C. PARÁMETROS O ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Medidas corporales que reflejan fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular esquelética Son mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos de personal experto, por lo que se utilizan frecuentemente en la clínica.
1. Talla.
2. Peso corporal.
3. Medida de los pliegues cutáneos.
4. Medida de la circunferencia muscular braquial.

Para su valoración todos los parámetros deben relacionarse con las referencias de normalidad para un grupo determinado e ideal de población (estándares), aunque debido a su gran variabilidad deben interpretarse a la luz del contexto clínico.

D. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
1. DETERMINACIONES EN SANGRE
Pruebas bioquímicas que miden los niveles séricos de diversos marcadores nutricionales. La medida de la concentración en suero de ciertas proteínas circulantes se considera un reflejo del compartimento de proteína visceral de nuestro organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado y reflejan de forma indirecta el estado de la síntesis hepática proteíca. Los marcadores más utilizados son:
Albúmina: vida media 20 días y es la principal proteína sintetizada en el hígado. Sus niveles séricos se correlacionan bien con la evolución de los pacientes. Su larga vida media y amplio depósito corporal limitan su valor como marcador de la reposición nutricional en períodos breves de tiempo. Informa del estado nutricional presente, pero no de los cambios agudos de dicho estado.
Transferrina: vida media es de 8 a 10 días. Es la proteína transportadora de Hierro, su nivel también es dependiente de la función hepática, hematocrito, presencia de enfermedades crónicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropénica.
Prealbúmina: vida media de 2 días. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles están condicionados por la existencia de traumatismos o sepsis.
Proteína ligada al retinol (RBP): vida media de 10 horas y sus valores se ven alterados por las situaciones agudas productoras de estrés. La RBP junto con la determinación de prealbúmina reflejan bien los cambios rápidos en el estado nutricional.
Determinación del status vitamínico y mineral: Ante la sospecha de algún déficit vitamínico o de algún oligoelemento, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para verificar sus niveles séricos.
Esta es la forma más sencilla de valoración, aunque existen otros métodos más sofisticados que pueden resultar muy costosos y difíciles de realizar en la mayoría de nuestros centros sanitarios. No debemos olvidar que los niveles plasmáticos de oligoelementos no son representativos de su «pool corporal total», ya que sus mayores depósitos son los intracelulares.
Las determinaciones más habituales son: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo.
Las vitaminas se determinan con menor frecuencia, con métodos directos (A, E, C, B12, Fólico, o vitamina D) o mediante tests indirectos (como la determinación del tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K).
-Otras determinaciones plasmáticas de interés: Colesterol plasmático, triglicéridos,
colinesterasa, hemoglobina, nitrógeno ureico, transaminasas, CPK o creatinina.

2. DETERMINACIONES EN ORINA
Electrólitos: generalmente Na, K y Cl (para verificar su eliminación)
pH, glucosuria y osmolaridad.
Creatinina: a partir de la cual podemos obtener el ÍNDICE DE CREATININA -
ALTURA (I.C.A.) Parámetro utilizado para la valoración de la proteína muscular.
Existen tablas con los valores normales o se puede calcular. La limitación de este índice es la presencia de insuficiencia renal o la recogida incompleta de orina de 24 horas.
- Urea: con este parámetro se puede realizar el BALANCE NITROGENADO (B.N.) que se utiliza para calcular el aprovechamiento proteico.

E. OTROS
1. VALORACIÓN FUNCIONAL
Otra forma de valorar la desnutrición es mediante la medición de la alteración funcional que ésta ha provocado. De esta forma podemos utilizar pruebas que reflejan la función muscular (dinamometría), la función respiratoria (espirometría) o la función inmune.

F. TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
La valoración nutricional se puede enfocar desde diversos puntos de vista y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga.

1. VALORACIÓN INICIAL
Se realiza para determinar la situación nutricional inicial de un paciente o para estudios de poblaciones. Se utilizarán:
Parámetros antropométricos.
Valores plasmáticos de proteínas de vida larga (albúmina fundamentalmente).

2. VALORACIÓN EVOLUTIVA
Útil para controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado. Interesan parámetros como:
Proteínas viscerales de vida media y corta.
Balance nitrogenado.

3. ÍNDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES (I. P. N.)
Tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición.

Hay que tener presente que estos índices pronósticos son válidos sólo para la población de enfermos para los que fueron creados y existen otros en la bibliografía, debiendo elegirse el más apropiado para cada tipo de paciente.

Consecuencias de la Desnutrición en el paciente Hospitalizado

Hoy día se conoce que la desnutrición afecta de forma adversa a la respuesta del paciente frente a su enfermedad y a la terapia establecida. Las consecuencias que se derivan de la desnutrición son: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, tendencia a la formación de edemas, cicatrización defectuosa, aumento de la incidencia de dehiscencia de suturas, retardo en la consolidación del callo de fractura, hipotonía intestinal, atrofia de la mucosa intestinal, malabsorción, alteración de la eritropoyesis, atrofia muscular, úlceras de decúbito, inmunodeficiencia y aumento de la incidencia de infecciones.

Desde un punto de vista clínico, la desnutrición se asocia con:
Curación más lenta del proceso que llevó al paciente al hospital.
Mayor frecuencia de complicaciones.
Morbi-mortalidad más elevada.
Hospitalización más prolongada.
Mayores costes.

Manual de Nutrición Clínica: Clasificación de los estados de desnutrición

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid


La desnutrición puede clasificarse atendiendo a criterios de tipo etiológico (primaria ó secundaria), de intensidad (leve, moderada y grave) y finalmente en base a criterios clínicos lo cual es de mayor utilidad en la práctica diaria:

- Desnutrición tipo Marasmo
También desnutrición crónica o calórica y caquexia en su grado extremo. Se debe a un déficit parcial o total de energía y nutrientes. Se caracteriza por pérdida fundamentalmente de masa grasa y, en menor medida de masa muscular, manteniéndose niveles adecuados de proteínas plasmáticas.

- Desnutrición tipo Kwashiorkor
También desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica. Aparece por inadecuación del aporte proteico, por ingesta insuficiente y/o aumento de requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirúrgicas. El signo característico es el descenso de las proteínas séricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas.

- Desnutrición Mixta
Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energético-proteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la población hospitalaria.

- Estados carenciales
Déficit aislado de algún nutriente, principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropénica, hipocinquemia, etc.). Es raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a alguna de las formas anteriores.

Diagnóstico de la malnutrición a pie de cama

María Isabel Rebollo Pérez. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Juan Ramón Jiménez. Huelva.

>> RESUMEN
La elevada prevalencia de malnutrición hospitalaria sigue siendo un problema acuciante que preocupa a autoridades sanitarias y profesionales por su influencia en la morbimortalidad y costes sanitarios. La detección precoz del riesgo nutricional y el correcto diagnóstico nutricional, debe ser una de las prioridades de nuestra labor asistencial y debe ir seguida de un plan de tratamiento nutricional acorde con las circunstancias de cada paciente. La valoración nutricional debe repetirse periódicamente durante toda la estancia hospitalaria.
La ausencia de un método de valoración nutricional dificulta notablemente la tarea. Están descritos múltiples métodos de valoración nutricional con ventajas y desventajas, lo cual hace difícil elegir uno como el más adecuado.
La utilización de métodos para medir la composición corporal (antropometría, bioimpedancia eléctrica) puede resultar de utilidad, aunque las dificultades de su aplicación en la clínica pueden restarle eficacia.
A pesar del amplio uso de los parámetros bioquímicos, la realidad de nuestra práctica clínica nos muestra que su utilidad para la valoración nutricional en pacientes hospitalizados es muy limitada por la interferencia de factores no nutricionales, por lo que debemos insistir en parámetros más válidos como la pérdida de peso, ingesta dietética y pruebas funcionales, que van a permitir detectar más precozmente pacientes en riesgo de malnutrición. No obstante, su determinación nos ayudará a confirmar el diagnóstico.

En esta revisión pretendemos hacer un análisis de la utilidad de los distintos métodos de valoración nutricional, insistiendo en su aplicabilidad clínica, fiabilidad, valor predictivo y eficacia.

>>INTRODUCCIÓN
Hace más de 30 años la malnutrición en los hospitales de los países desarrollados fue descrita como altamente prevalente y no detectada habitualmente. A comienzos del siglo XXI, la malnutrición hospitalaria continúa siendo una pandemia y un problema de actitud sanitaria.
Numerosos estudios han demostrado que 40-50% de los pacientes hospitalizados presenta algún grado de desnutrición en el ingreso, de los cuales el 20% puede ser de grado grave. Esta situación se agrava durante la estancia hospitalaria.
La malnutrición en el hospital es consecuencia de muchos factores; la enfermedad per se es uno de los más importantes pues condiciona una ingesta de energía y nutrientes por debajo de los requerimientos favoreciendo la pérdida progresiva de peso. La edad, la procedencia social y duración de la estancia hospitalaria tienen también un impacto negativo sobre el estado nutricional.
Las consecuencias de la malnutrición hospitalaria incluyen un aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y consecuentemente de los costes sanitarios.
La gran mayoría de estos pacientes desnutridos no reciben la atención nutricional que precisan.

>> DIAGNOSTICO DE LA DESNUTRICIÓN
La desnutrición puede definirse como un estado de déficit de energía, proteínas y otros micronutrientes, que provocan alteraciones funcionales y/o anatómicas en el organismo, asociadas o no a la agravación del pronóstico de ciertas enfermedades y que son reversibles por una terapia nutricional.
El riesgo nutricional se define como la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional.
La identificación de los pacientes malnutridos o en riesgo, es el primer paso en el tratamiento de la desnutrición y debería realizarse en el momento del ingreso y periódicamente durante la hospitalización.

Los objetivos de la evaluación nutricional deben ser los siguientes:
1. Identificar a los pacientes que están desnutridos o en riesgo de desnutrirse durante el ingreso.
2. Valorar el riesgo de complicaciones relacionadas con la desnutrición.
3. Identificar a los pacientes que se beneficiarían del tratamiento nutricional.

El método ideal debería cumplir los siguientes requisitos: alta sensibilidad y especificidad, no ser fácilmente modificable por factores no nutricionales, responder al adecuado tratamiento nutricional y ser capaz de predecir cuando un individuo presentaría mayor morbimortalidad si no se aplicara soporte nutricional.

Desgraciadamente, la desnutrición y la enfermedad coexisten habitualmente y forman un círculo vicioso. Una enfermedad puede causar desnutrición y el déficit nutricional puede ser responsable de un aumento de la severidad de la enfermedad, por lo que se postula que muchos métodos utilizados en la valoración nutricional valoran más la gravedad de la enfermedad y sus consecuencias que el propio estado de nutrición.
Diagnosticar y clasificar el estado de nutrición de un paciente es complicado, ya que no existe ningún método de valoración nutricional que tenga una sensibilidad y especificidad suficientes, lo que constituye un factor limitante para el correcto abordaje de la desnutrición hospitalaria.
Es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional y elegirlos en función de la situación del paciente en particular.
En el diagnóstico de la malnutrición es importante distinguir entre cribado nutricional y valoración nutricional dado que tienen una utilidad diferente, aunque ambos identifican pacientes malnutridos.

Cribado o screening nutricional: “examinar con el fin de hacer una separación entre diferentes grupos”. Trata de identificar a pacientes que presentan características asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición: pérdida o ganancia de peso, disminución del apetito, abuso de alcohol, enfermedades crónicas, tratamientos agresivos, etc. nos permitirá identificar pacientes malnutridos o en riesgo, a los que deberá realizarse una valoración más completa que permita establecer mejor el riesgo y la necesidad de un tratamiento nutricional. Es un proceso rápido y simple que puede ser realizado por cualquier miembro del equipo asistencial.

Valoración nutricional: “determinar la importancia, tamaño o valor”. Evaluación mucho más completa que permite confirmar si existe o no malnutrición, clasificarla y cuantificarla. Incluye historia clínica completa, historia dietética, uso de medicación, exploración antropométrica y física, datos de laboratorio y consecuencias funcionales de la desnutrición, para conocer el estado nutricional del paciente y su interacción con la enfermedad, con el objeto de elaborar un juicio diagnóstico nutricional15. Identifica pacientes que se beneficiarían del tratamiento nutricional y debe ser realizada por un especialista, e ir seguida de un plan de tratamiento y monitorización del mismo (peso, ingesta dietética, estado funcional y posibles efectos secundarios).

>>CRIBADO NUTRICIONAL
El propósito es predecir la probabilidad de una mejor o peor evolución (en términos de estado mental y físico, tiempo de convalecencia, número y severidad de complicaciones y gasto sanitario) debida a factores nutricionales y la posibilidad de que el tratamiento nutricional correcto pueda mejorarla. Herramientas para tratar de identificar pacientes en riesgo nutricional y permitir un tratamiento precoz. Idealmente estos métodos deberían ser muy sensibles, prácticos (fáciles de comprender y aplicar incluso por personas sin experiencia y aceptables para los pacientes), seguros, baratos, reproducibles y basados en la evidencia.
Deben estar validados para detectar pacientes desnutridos, pero sobre todo para detectar aquellos con mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con la desnutrición y que se beneficiarían de un tratamiento nutricional.
Muchas herramientas de screening se han desarrollado sin criterios metodológicos claros y con inadecuada valoración de su efectividad y pocos estudios muestran que los pacientes identificados por estos métodos son realmente los que pueden beneficiarse del tratamiento nutricional18.
El cribado debe estar siempre unido a un plan de acción según los resultados obtenidos, que nos permita disminuir el riesgo detectado. La mayoría de los métodos de screening utilizan 4 parámetros básicos: Índice de Masa Corporal (IMC), pérdida reciente de peso, ingesta dietética y grado de severidad de la enfermedad. Comentaremos los más recomendados en la actualidad.

1. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Puede ser aplicado a todos los pacientes adultos en cualquier nivel de asistencia y tiene una excelente fiabilidad. Validado frente a otras herramientas de cribado en hospitales y ha mostrado ser capaz de predecir estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos, así como el destino tras el alta en pacientes traumatológicos. Incluye estrategias que permiten la elaboración de un plan de actuación nutricional según los resultados obtenidos.

2. Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Método de cribado para detectar la presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla. Incluye mismos componentes del sistema MUST más una puntuación por la severidad de la enfermedad para reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a ésta.
Consta de un cribado inicial con 4 preguntas rápidas y un cribado final más completo.
Su valor predictivo fue documentado mostrando el beneficio del soporte nutricional en pacientes clasificados como de alto riesgo mostrando una reducción de la estancia hospitalaria en el grupo de intervención. Ha mostrado ser un método práctico y fiable.

3. Mininutritional assessment (MNA)
Método de cribado para detectar presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla en pacientes ancianos en cuidados domiciliarios, residencias asistidas y hospitales. Herramienta mixta porque consta de dos partes, una que puede considerarse un screening y otra que incluye preguntas sobre aspectos neuropsicológicos y físicos del anciano así como una pequeña encuesta dietética, que constituye una auténtica herramienta de valoración nutricional. Es un método práctico, fiable y con alta sensibilidad y especificidad.
Validado en población amplia con distintos niveles de salud. Su valor predictivo ha sido evaluado mediante la demostración de su asociación con el estado de salud de la población anciana y su evolución, con la capacidad funcional, mortalidad a un año y con el número de visitas al médico. Puede usarse como instrumento de seguimiento nutricional, ha mostrado ser más útil para detectar pacientes ancianos que necesitan cuidados nutricionales preventivos que para detectar una malnutrición establecida.

4. Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
Para valorar pacientes desnutridos, previamente a laparotomía o toracotomía (no cardiaca), que se beneficiarían de una nutrición perioperatoria. Indica índice de riesgo global más que un índice de estado de nutrición. También esta validado para el paciente anciano.

5. Valoración Subjetiva Global (VSG)
Clasifica a los pacientes de forma subjetiva en base a datos obtenidos de la historia clínica y exploración física. Difiere de otros métodos en que incluye una valoración funcional. Al ser una valoración subjetiva requiere realizarse por personal experimentado, es fácil de aprender y requiere poco tiempo.
Inicialmente fue desarrollada para detectar riesgo de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal (mayor número de infecciones, estancia hospitalaria y uso de antibióticos en pacientes clasificados como malnutridos por este método), y en la actualidad, es usada para evaluar el estado nutricional en distintas situaciones clínicas.
Ha mostrado predecir la morbimortalidad en diferentes situaciones clínicas y la duración de la estancia hospitalaria, aunque se ha sugerido que esta herramienta puede medir más la gravedad de la enfermedad que la malnutrición. Detecta mejor la desnutrición establecida que el riesgo de la misma; es más una herramienta de diagnóstico que de cribado. Le da más peso a los ítems relacionados con malnutrición crónica (ingesta dietética, pérdida de peso, pérdida de reserva grasa y masa muscular) con lo que aumentaba su especificidad.

4. Métodos de screening informáticos: Control Nutricional (CONUT)
Herramienta informática que permite detección precoz de la malnutrición y el riesgo asociado a la misma con buena sensibilidad y especificidad.
Se basa en la explotación sistemática de datos demográficos, del servicio de admisión y otras fuentes de información interna y datos de laboratorio (albúmina sérica, colesterol, linfocitos totales y hematocrito). Puede aplicarse de forma instantánea a todos los pacientes con escaso consumo de recursos y tiempo, permitiendo seleccionar aquellos que requieren una valoración más completa. Incluye aviso de alerta al servicio cuando identifica enfermos con riesgo nutricional

5. Otros métodos de cribado nutricionales
Existen más de 70, no todas validadas adecuadamente:
Iniciativa de Screening Nutricional (NSI) que identifica a la población anciana que se puede beneficiar de un tratamiento nutricional, Índice Pronóstico Nutricional (IPN) que valora riesgo de presentar complicaciones en postoperatorio de cirugía; Índice Pronóstico Nutricional e Inflamatorio (PINI) que clasifica pacientes críticos; Short Nutricional Assessment Questionnaire (SNAQ) cuya efectividad y coste-efectividad ya ha sido estudiada.

Uno de los requisitos más importantes que debe cumplir una herramienta de cribado es que sea rápida de realizar y útil a pié de cama, con objeto de no retrasar la decisión de iniciar el tratamiento nutricional.
Aquellos que incluyen el IMC son menos útiles pues el peso actual es difícil de obtener, en cambio, la estimación de la pérdida de peso se puede hacer sin conocer el peso actual por lo que permite hacer una valoración más rápida.
Todos los sistemas de screening que incluyen parámetros de laboratorio, suelen retrasar la clasificación del paciente varios días hasta la obtención de éstos.
Quizás por ello, los métodos subjetivos basados en datos clínicos y de exploración física son los más útiles para el personal experimentado y los que incluyen valoración numérica para el uso general.

>>VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Proceso dinámico que requiere una serie de parámetros que nos permiten hacer una evaluación inicial y, tras un período de intervención mediante terapia nutricional, una valoración evolutiva.
Debe incluir:

1. Historia clínica: mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patología del paciente y hacer una valoración adecuada.
Historia médica: debe enfocarse a aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutrición: sepsis, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, malabsorción, etc.
Situación psicosocial: interrogatorio encaminado a conocer la disponibilidad económica, soledad y grado de autonomía para la obtención y preparación de alimentos, marginación, incapacidad y ancianidad, nivel social y cultural… que pueden haber afectado su estado nutricional.
Historia dietética: recoge datos relacionados con los hábitos alimentarios, con el fin de identificar problemas con efecto adverso sobre su nutrición. Número de comidas, consumo de alimentos por grupos, cantidades ingeridas de líquidos, dietas restrictivas, historia de pérdida de peso, presencia de síntomas digestivos, ingesta dietética durante el ingreso hospitalario.
Cuando un paciente no puede pesarse, la cuantificación de la ingesta puede ser el único dato que identifica a los pacientes con desnutrición incipiente y por ello debería registrarse diariamente lo que comen los pacientes ingresados o al menos en aquellos con más riesgo de desnutrirse.
En muchas ocasiones la ingesta es sobrevalorada, por tanto es importante que se utilicen métodos rigurosos para valorar la ingesta alimentaria y por personal especialmente entrenado.
Son útiles los registros o diarios dietéticos y el recuerdo de 24 horas.
Exploración física: reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de deterioro nutricional, aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición.
Engloba exploración de masa muscular (deltoides, cuadriceps, etc.), compartimiento graso (panículo adiposo), edemas, signos de enfermedades óseas, alteraciones en mucosas, piel y faneras, etc.

2. Parámetros antropométricos y medición de la composición corporal
Existen muchos modelos de composición corporal, pero el más simple es el que lo divide en dos: masa grasa y masa magra o libre de grasa.
La masa grasa representa reservas energéticas movilizables del organismo y su valoración es una expresión de la extensión de la desnutrición y de la capacidad de resistir una situación de ayuno.
La masa magra compuesta por masa celular metabólicamente activa (compartimentos intracelulares y proteínas), compartimento extracelular (función de transporte), esqueleto y piel.
El pronóstico de la desnutrición está relacionado con una disminución de la masa magra corporal.
Cuando se produce una pérdida del 54% de masa proteica, la muerte se produce de una manera casi inevitable. De ahí la importancia de poder evaluar los compartimentos corporales.
La composición corporal puede evaluarse con técnicas sencillas como la antropometría o la impedancia bioeléctrica, o mediante técnicas sofisticadas como resonancia magnética, densitometría, potasio 40, técnicas de dilución isotópica o activación de neutrones, aunque la mayoría de estas técnicas complejas son de escasa utilidad en clínica por su rara disponibilidad y se reservan para la investigación.

La antropometría nos permite medir tamaño y proporción del cuerpo. Como principales parámetros antropométricos incluimos el peso, talla, pliegues cutáneos (para medir masa grasa subcutánea) y perímetro del brazo para estimar la masa muscular.

- Peso y Talla
Su medición rutinaria en los hospitales es la medida más barata, práctica y simple para valorar el estado nutricional. A partir de ellas se calculan índices importantes como el IMC o Índice creatinina/altura, y se realiza el cálculo de requerimientos calórico-proteicos.
Sin embargo, el peso y la altura no son recogidos sistemáticamente, haciendo difícil estimar los cambios en el peso y el riesgo de malnutrición.
La talla es muchas veces desconocida por los pacientes, y en los casos en que es referida corresponde a la época de juventud. La pérdida de altura con la edad (3 cm en hombres y 5 cm en mujeres de 30 a 70 años y de 5 cm y 8 cm respectivamente a los 80 años) puede alterar considerablemente el IMC. Por ello, debe realizarse una medición precisa de la talla. El encamamiento de algunos pacientes, las deformaciones postraumáticas o las debidas a la ancianidad, hacen difícil obtener esta medida, pero en estos casos, puede recurrirse a la longitud del arco del brazo, longitud del antebrazo o distancia talón rodilla para estimarla, y aunque las ecuaciones no son totalmente fiables, pueden servirnos de orientación para los cálculos oportunos.
El peso puede ser considerado como uno de los mejores parámetros para valorar el estado nutricional. Es un indicador global de la masa corporal, fácil de obtener y reproducible.
La presencia de edemas, ascitis y deshidratación pueden alterar su valor.
Es de especial utilidad para clasificar la malnutrición, porcentaje del peso habitual y de pérdida de peso. La pérdida de peso involuntaria es más útil que el peso en sí mismo, especialmente si los cambios son recientes. Se correlaciona con el estado nutricional, morbilidad y mortalidad. Una pérdida de peso del 5-10% produce alteraciones funcionales en muchos órganos, una pérdida >10% sugiere malnutrición y se asocia con mayor morbimortalidad constituyendo indicador de mala evolución clínica. Una pérdida entre 35 y 40% se asocia con mortalidad del 50%. En ancianos la pérdida de peso >5% en un año aumenta riesgo de mortalidad. Las consecuencias de la pérdida de peso dependen del peso inicial (las personas obesas toleran mejor el ayuno prolongado) y de la presencia concomitante de enfermedades que supongan estrés catabólico importante.
A pesar de su utilidad, es difícil determinar la pérdida de peso en el medio hospitalario, pues la fiabilidad de una única medición es discutible (hasta un 33% de los pacientes que han perdido peso pueden pasar inadvertidos y un 25% de los que han mantenido un peso estable pueden ser clasificados como con pérdida de peso). Además, en pacientes críticos la medida del peso no refleja la masa corporal real por la frecuente presencia de edemas y es incluso imposible pesar a los pacientes encamados

- Índice de masa corporal (IMC)
Define nivel de adiposidad de acuerdo con la relación peso-estatura. Una pérdida del 10% del IMC se correlacionaba con un aumento de la mortalidad, así como entre los ancianos un IMC < 20 57. En este grupo, valores de IMC inferiores a 22 probablemente tienen significación clínica.

- Pliegues cutáneos
El grosor de determinados pliegues permite estimar porcentaje de grasa corporal total. Método simple, barato y utilizable a pié de cama. Se basa en el hecho de que un 70% de la grasa corporal se encuentra depositada en el tejido subcutáneo.
Los más indicativos son: tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco y parte superior del muslo.
Hay que realizar tres mediciones por la misma persona que debe estar entrenada para mayor fiabilidad y utilizar el valor medio. A partir de los resultados podemos calcular la Grasa Corporal Total mediante el método de Durnin y Womersley. Para interpretar estas medidas es necesario compararlas con los estándares para ambos sexos en función de edad y lugar anatómico.

- Circunferencia del brazo
La medición del músculo esquelético (2/3 partes de las proteínas corporales totales) proporciona una valoración de la severidad de la desnutrición. La manera más simple de determinarse es mediante la medición del perímetro o circunferencia del brazo (CB), lo cual permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular (AMB).
La circunferencia del brazo puede ser un parámetro que nos permita estimar el IMC en casos en los que no es posible medir la talla y el peso. Si CB es <23,5 cm corresponde a un IMC menor de 20kg/m2. Si CB es >32,0 cm el IMC es probablemente mayor de 30 kg/m2.
La CB también puede estimar cambio en el peso en un período de tiempo dado y puede ser útil en pacientes crónicos que no se pueden pesar. Debe medirse repetidamente a lo largo de un periodo de tiempo. Cambios de CB de al menos un 10% probablemente correspondan a cambios de peso y de IMC del 10% o más. También pueden ser de interés para el diagnóstico de la malnutrición calórica crónica con depleción de la masa grasa y muscular y en pacientes con ascitis en los que el peso no es nada fiable.
Tanto los pliegues cutáneos como la circunferencia del brazo tienen muchas limitaciones para su uso en la práctica clínica diaria. El envejecimiento produce cambios en la distribución de la grasa corporal (se acumula más vísceras y menos en tejido subcutáneo), en la masa ósea y en el estado de hidratación, lo que resta fiabilidad.
En estados edematosos estas medidas antropométricas se afectan de forma notoria, por lo que su utilidad clínica en los pacientes hospitalizados es muy limitada.
Estos métodos tienen gran especificidad, pero poca sensibilidad; son de utilidad cuando son anormales pero la normalidad de los mismos no garantiza que los pacientes estén bien nutridos (pacientes con kwashiorkor u obesos pueden tener parámetros normales y estar malnutridos severamente).

3. Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA)
Método relativamente seguro, fácil de realizar, relativamente barato, aplicable a pié de cama y fiable para medir la composición corporal. Se basa en que al paso de una corriente alterna los tejidos ofrecen una resistencia (impedancia). Mediante ecuaciones que relacionan peso, talla, edad, sexo y la impedancia, podemos conocer el agua corporal total, la masa grasa, masa libre de grasa y la masa celular corporal del individuo. Lo que se mide realmente es el agua corporal. La estimación de la masa grasa y magra se hace en base a una serie de cálculos, sobre la base que hay un 73% de agua en la masa magra y un 5% en la masa grasa.
Existen valores de referencia de la composición corporal medida por estos métodos en adultos sanos según edad y sexo, y también ecuaciones descritas que permiten estimar masa muscular.
Es de utilidad en personas sanas y en pacientes sin alteraciones en el balance de líquidos y electrolitos, pero no debe ser usada para la valoración nutricional en personas en rangos extremos de IMC o con un estado de hidratación anormal.
El seguimiento de los cambios en la composición corporal mediante BIA es posible en sujetos con IMC de 16-34 Kg/m2 sin alteraciones en el estado de hidratación pero hacerse con precaución.

4. Parámetros bioquímicos: Se deben tener en cuenta para diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia nutricional.
Las concentraciones plasmáticas de determinadas proteínas sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal. Las más frecuentes para valorar el estado nutricional son: albúmina, transferrina, prealbúmina, y proteína ligada al retinol, pero sus valores pueden estar influidos por factores no nutricionales (síntesis hepática, vida media, ritmo catabólico, función renal y hepática, hidratación, sepsis, inflamaciones, neoplasias).
La albúmina ha sido estudiada más extensamente. Sus niveles séricos representan equilibrio entre síntesis hepática, degradación y las pérdidas del organismo. Tiene vida media de 21 días.
La malnutrición proteico-calórica conduce a una disminución de la producción de albúmina. No obstante, esto tiene poco impacto sobre sus niveles plasmáticos a causa de su larga vida media, por disminución compensatoria en la degradación y al paso de albúmina del espacio extravascular al intravascular. En estrés por infección, cirugía o politraumatismo, los niveles están muy bajos por un descenso en la síntesis, un aumento en la degradación, pérdidas transcapilares y la reposición de líquidos aún en ausencia de malnutrición. Sus niveles también están deplecionados en hepatopatías, y situaciones clínicas con pérdidas de proteínas (fístulas, peritonitis, sx. nefrótico).
Es un indicador pobre de malnutrición proteica aguda. Sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit nutricional importante; es un parámetro poco sensible a modificaciones recientes en el estado nutricional, y las variaciones plasmáticas no muestran relación con el balance nitrogenado.
No obstante, es un buen predictor de un incremento de morbimortalidad. Sus niveles preoperatorios se correlacionan con la aparición de complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad. Es el parámetro nutricional objetivo que mejor predice la clasificación de los pacientes según la VSG o el MNA.
En resumen, tiene el valor predictivo positivo más alto de todos los métodos de valoración nutricional, es buen indicador de malnutrición crónica, útil como índice pronóstico y muy deficiente como indicador de malnutrición aguda. Mejor índice de laboratorio en la evaluación inicial de los pacientes y no es útil como parámetro de seguimiento de la eficacia del tratamiento nutricional.

La transferrina sintetizada en el hígado, es la proteína transportadora mayor del hierro, predominio intravascular y vida media de 8-10 días. Se afecta por factores no nutricionales como síntesis hepática, estado del hierro y nivel de hidratación. Su utilidad como marcador nutricional es limitada.

La prealbúmina, síntesis hepática, vida media de 2 a 3 días, podría ser un indicador muy sensible para detectar precozmente malnutrición energético-proteica aguda o repleciones proteicas tras la terapia nutricional. Se eleva rápidamente en respuesta a terapia nutricional, estando directamente relacionada con el balance nitrogenado. Muy sensible frente a la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepáticas y renales, por lo que en enfermos críticos, su utilidad es limitada.

La proteína ligada al retinol, sintetizada en el hígado y excretada en orina, vida media de 12 horas. Gran sensibilidad al estrés y alteración con la función renal por lo que se considera de poca utilidad clínica.

Estos marcadores bioquímicos tienen una fiabilidad muy cuestionada, y no se recomienda utilizar uno sólo para evaluar el estado nutricional o la terapia nutricional. Sus niveles séricos bajan más en respuesta a la fase aguda y la gravedad de la enfermedad que al deterioro nutricional.


Los niveles bajos de colesterol también son herramienta útil para predecir incidencia de complicaciones y mortalidad. Los niveles inferiores a 160 mg/dl se consideran reflejo de un nivel bajo de lipoproteínas y de un nivel de proteínas viscerales deplecionado. La hipocolesterolemia parece ocurrir de forma tardía en el curso de la malnutrición, limitando el valor del mismo como herramienta de screening.

El balance nitrogenado, resultado de restar a la ingesta de nitrógeno las pérdidas urinarias y no urinarias, y con el podemos estimar las pérdidas de nitrógeno en el día. Herramienta de utilidad para valorar estrés metabólico y seguimiento de la repleción nutricional.

La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina muscular. El índice creatinina-altura se calcula a partir de la excreción de creatinina en orina de 24 horas. El valor resultante se compara con los valores esperados según la altura y el sexo. La comparación entre la creatinina actual y la esperada permite determinar grado de depleción proteica muscular.
Factores como la edad avanzada, IR, rabdomiólisis, encamamiento, estados catabólicos y dietas ricas en proteínas animales pueden interferir con los resultados y restar validez al índice.

5. Parámetros inmunológicos: la desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa, por ello la valoración del estado inmunitario puede ser un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, recuento total de linfocitos o su capacidad de respuesta. Estas pruebas tienen un uso limitado para la valoración nutricional por su baja sensibilidad y afectación frecuente por factores no nutricionales (estados clínicos que causan anergia, uso de esteroides).

6. Pruebas funcionales: identifican repercusión que tiene el estado nutricional sobre capacidad funcional. La actividad muscular está relacionada con la reserva energética de las células y se ha demostrado que la función esquelética muscular se afecta de forma precoz con la malnutrición antes de que se manifieste clínicamente, sin interferencia con sepsis, trauma, IR o administración de medicamentos. Entre las pruebas que miden la capacidad del músculo esquelético tenemos: capacidad para realizar ejercicio físico, fuerza de la mano (dinamometría), capacidad funcional respiratoria (espirometría), cambios en el ritmo cardiaco durante ejercicio intenso y contracción del músculo como respuesta a un estímulo eléctrico en la muñeca. La función muscular puede ser un mejor indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso.
La dinamometría puede ser la mejor prueba funcional a nuestro alcance. Mide la fuerza de prensión de la mano e indica la fuerza de la musculatura esquelética. Test fácil y rápido de realizar, tiene buena reproducibilidad y ha mostrado su capacidad predictiva de complicaciones y estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos malnutridos y cirróticos.

>>CONCLUSIÓN
Si tenemos en cuenta los datos de prevalencia de malnutrición en los hospitales, podríamos decir que es la “enfermedad” más común con la que nos encontramos en nuestro quehacer diario.
Su relación con una peor evolución en términos de morbimortalidad y coste ha sido bien documentada. Si la enfermedad y el estado nutricional son los determinantes principales de la evolución de los pacientes, parece que la decisión más sensata será tratar la enfermedad pero también nutrir adecuadamente durante su hospitalización.
Por tanto, debe realizarse rutinariamente un cribado nutricional y una valoración completa a los que estén en riesgo, con el objeto de determinar qué tipo de tratamiento nutricional está indicado y reducir las complicaciones relacionadas con la desnutrición.
Falta aún por determinar cuál es el método ideal de valoración y son necesarios nuevos métodos que permitan hacer un tratamiento más precoz. Es evidente que ya disponemos de considerables herramientas a nuestro alcance que nos permiten detectar el riesgo de malnutrición y reducir nuestra alarmante prevalencia hospitalaria.

“La malnutrición en los pueblos es signo de pobreza, la malnutrición en los hospitales es signo de ignorancia”; En nuestras manos está cambiar la situación.

DIETA SemiSólida

Indicaciones: Para individuos cuya enfermedad de base no permita introducir alimentos de otra textura: disfagia, deterioro de la función masticatoria, fase II de las dietas progresivas.

Objetivo: Asegurar la ingesta en aquellos pacientes con alteraciones de la masticación / deglución, previniendo riesgo de bronco aspiración, y favorece la progresión hacia una alimentación normalizada maximizando la habilidad individual.

Alimentos incluidos:
Agua. Zumos de frutas (naturales y envasados), bebidas no alcohólicas, helado de agua y cremosos, caldos (vegetales o de carne), leche, leche de almendras, derivados lácteos, infusiones, café, nutrición enteral, gelatina, alimentos sólidos triturados, colados y homogenizados. Papillas infantiles, azúcar, leche, caco, proteínas en polvo, aceite, mantequilla, margarina.

DIETA Pobre en Fibra

Indicaciones: Para individuos en periodo postoperatorio, fase aguda de diverticulitis, sospecha de soboclusión o estenosis del intestino delgado, enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparesia secundaria a cualquier causa, enteritis radica (fibra insoluble), intestino corto y otras situaciones (gastroenteritis aguda y enterocolitis infecciosa).

Objetivo: Disminuir el peso y el volumen del bolo fecal y retrasar el tránsito intestinal.

Alimentos incluidos:
Leche, yogurt, queso y alimentos que los contengan. Agua, café y zumos de frutas. Panes, cereales refinados, arroz, pastas, patata sin piel.
Se permitirán verduras como la coliflor, col, repollo, berenjena, cebolla, lechuga, pero como máximo 2 porciones diarias.
Banana, plátano, cerezas, pomelo, uvas, mandarina, manzana, melocotón, piña. Zumos de frutas sin pulpa, máximo 2 piezas diarias.
Carne tierna, de caza, pescado blanco y azul, marisco y huevo, aceites vegetales, mantequilla, margarina, mayonesa, salsas comerciales. Sal azúcar, especias, vinagre.

Alimentos no incluidos:
Pan y cereales integrales, galletas y cereales para desayuno integrales, lentejas, alubias, habas, garbanzos, frutos secos en general, todas las verduras no permitidas, carne dura y fibrosa, y aquellos postres y dulces realizados con harina integral o nueces.

DIETA Astringente

Indicaciones: Para individuos con gastroenteritis aguda autolimitada.

Objetivo: El principal objetivo es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del tránsito con la finalidad de reducir el número y el volumen de las deposiciones diarias y mejorar su consistencia. También se deben controlar las pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos.

Alimentos incluidos:
Leches y derivados: leche sin lactosa, yogurt natural desnatado, queso fresco.
Carne de pollo, pavo, ternera, pescado blanco y huevos, jamón cocido.
Zanahoria hervida o en puré, caldo de verduras, zumo de manzana, manzana o pera hervida, plátano muy maduro, membrillo, edulcolorantes artificiales.
Patata, arroz, sémola de arroz, pasta italiana (hervido, vapor, plancha), pan tostado, agua sin gas, de arroz, infusiones de té.
Formas de cocción: hervido, vapor, plancha, sin grasa.

Precauciones: Inicialmente resulta una dieta muy limitada con un bajo aporte de determinados alimentos y nutrientes esenciales. Por lo tanto está indicada sólo durante periodos cortos de tiempo. En caso de diarrea grave se aconseja la administración de electrolitos y fluidos intravenosos.

DIETA restrictiva en Nitratos y Nitritos

**NITRATOS**

Indicaciones: Para individuos con sensibilidad a los nitratos.

Objetivo: Los nitratos forman parte de la composición química de ciertos alimentos de origen vegetal, pudiendo encontrarse en concentraciones más o menos elevadas en un mismo vegetal.

Alimentos incluidos: lechuga, apio, espinacas, remolachas.

Principales efectos adversos: El nitrato en si es poco tóxico. Su toxicidad se debe a su conversión en nitritos y a la formación endógena de productos nitrosos. Existen situaciones especiales como la aclorhidria gástrica o la enteritis grave en las que se desarrolla una flora bacteriana muy rica en esta enzima reductora.

**NITRITOS**

Indicaciones: Para individuos con sensibilidad a los nitritos.

Objetivo: Se utilizan por su acción beneficiosa sobre los alimentos, actuando como: estabilizadores, desarrollo de aroma, acción antimicrobiana.

Alimentos incluidos: embutidos, fiambres, prohibido como aditivo para niños menores de 3 años.

Principales efectos adversos: toxicidad (es letal por la formación de metahemoglobulina), formación de nitrosaminas, hipertrofia de la zona glomerular suprarrenal, genocidad.


Recomendaciones para el consumidor:
- Evitar el consumo de productos de origen vegetal dañados, almacenados durante mucho tiempo o de forma incorrecta.
- Moderar el consumo de alimentos elaborados con alto contenido en nitritos y aminas nitrosables.
- Recordar que la exposición humana a las nitrosaminas es superior a la ingesta, sobretodo por el tabaco.
- No administrar caldo de verduras a niños menores de 4 meses. La dieta mediterránea es un buen exponente de dieta protectora ya que incluye en su composición, frutas y verduras ricas en vitamina C que actúa como inhibidor de la formación de nitrosaminas.

DIETA controlada en Cobre

Indicaciones: Para individuos con déficit adquirido de cobre o con errores congénitos del metabolismo (enfermedad de Wilson y Menkes)

Objetivo: Incrementar el aporte de cobre en aquellas situaciones clínicas en las que hay un déficit de éste, y restringir el aporte de cobre en la dieta de las personas en aquellas enfermedades en las que hay una acumulación excesiva en el organismo.

Alimentos incluidos:
Contenido alto de cobre: carne (cordero, cerdo, caza, víceras), pescados (salmón, mariscos, almejas y langostinos), Frutas y zumos (frutos secos ciruelas, pasas, manzanas), vegetales (lentejas, champiñones, pimientos, guisantes, garbanzos), germen de trigo y salvado, chocolate y coco.
Con bajo contenido de cobre: carne de vaca, huevos, quesos, leche, helado, margarina, frutas frescas, judías verdes, col, zanahoria, coliflor, pepino, lechuga, maíz, nabo, pan blanco, arroz, miel, azúcar.

DIETA de Sobrecarga de Hierro

Indicaciones: Para enfermedades como hemocromatosis hereditaria, talasemia minor, anemia sideroblástica, hemolítica crónica o porfiria cutánea tardía, alteración de recambio de las células de serie rojas y trasfusiones repetitivas.

Objetivo: Para grupo de población que existe un aporte excesivo, una absorción incrementada o una alteración en su metabolismo, el organismo puede verse incapaz de eliminar este exceso que se acumula en tejidos.
El consejo dietético de la hemocromatosis es tan solo un coadyuvante al tratamiento y debe ir encaminado a limitar los aportes excesivos de hierro y tratar de reducir su absorción, incrementada por la enfermedad base.

Recomendaciones dietéticas:
Reducir el hierro hemo de la dieta a favor del hierro no hemo.
Evitar suplementos de vit C
Evitar consumo de alcohol por su controvertido efecto sobre la absorción del hierro y parcial agravación de las lesiones hepáticas.
Evitar consumo de alimentos enriquecidos en hierro.

DIETA pobre en Fructosa y Sorbitol

Indicaciones: Para individuos con malabsorción de fructosa o sorbitol, intolerancia hereditaria a la fructosa.

Objetivo: Una dieta controlada en fructosa y sorbitol debe restringir la ingesta de éstos azúcares manteniendo un correcto estado nutricional energético-proteico y un aporte adecuado de minerales y vitaminas.

Alimentos incluidos:
Leche, queso, yogurt natural, mantequilla, carnes y pescados naturales, embutidos, huevo.
Todas las legumbres y vegetales frescos, congelados o enlatados, papas fritas, trigo, centeno, maíz, avena, arroz, tapioca, todas las frutas.
Glucosa, sacarosa, helados y galletas caseras, frutos secos, mermeladas, leche, té, café, cacao natural, especias, hierbas aromáticas, esencias, colorantes, sal, mostaza, pimienta.

Alimentos no permitidos:
Leche, helado comercial o batidos con fructosa o sorbitol, yogurt con fritas, guisantes, lentejas, garbanzos, maíz, pepinillos, soya, tomate, toda clase de frutas, pan integral y todo pan elaborado con azúcar o miel. Zumos o batidos de frutas, miel fructosa y sorbitol.
Comprobar todas las carnes, pescados, pastelería, chocolate, galletas, pastas dulces, mermeladas, almíbar, dulces, caramelos.

DIETA Restringida en Galactosa

Indicaciones: Para enfermedades secundarias a la metabolización de esta hexosa, que produce acumulación de ella en el organismo.

Objetivo: La dieta debe aportar alimentos variados que cubran las necesidades en macro y micronutrientes en cantidades adecuadas para el individuo, pero cuidando de eliminar o reducir el aporte de galactosa. Se debe prestar cierta atención a la relación galactosa dietética- cataratas en la población general.

Alimentos incluidos:
Leche sin lactosa y con proteína de soya, leche de almendras.
Carnes y pescados frescos, margarinas vegetales puras, aceites, manteca, mayonesa sin leche.
Todas las verduras naturales, congeladas o en conservas, todas las frutas y zumos de frutas.
Pan blanco o integral sin leche ni lácteos, harina de trigo, centeno, maíz, todos los cereales.
Merengues, jaleas, gelatina, pastel con agua y grasa, glucosa, mermelada, miel, azúcar de mesa, frutos secos, té, café, bebidas alcohólicas, refresco.
Sopas y caldos vegetales y de carne, sal, pimienta, mostaza, hierbas aromáticas, especias, vinagre.

Alimentos no incluidos:
Todos los lácteos, guisantes, habas, tomates, espinacas, legumbres, papaya, dátiles, higo, melón, uvas, todos los productos con adición de lácteos, edulcolorantes con lactosa.

DIETA sin Lactosa Estricta

Indicaciones: Para pacientes intolerantes a la lactosa que requieren una dieta estricta sin ella.

Objetivo: Dividir los alimentos que contienen lactosa tolerada y asegurar una ingesta adecuada de calcio, restringiendo al máximo el consumo de lactosa.

Alimentos incluidos:
Leche sin lactosa, leche de soya, leche de almendras.
Quesos: quesos fermentados (parmesano, blue, brie, gouda, bola, manchego, curado, etc.…)
Carne, huevo y pescado: todos, salvo los no permitidos.
Grasa: margarinas vegetales puras (sin lácteos) aceites, beicon, manteca, mayonesa sin leche.
Vegetales, verduras: todo al natural, congeladas o en conserva sin preparación comercial con lactosa.
Pan blanco integral sin leche ni lácteos. Harina de trigo, de maíz, centeno y arroz. Todos los cereales. Arroz, pastas, sémolas.
Postres, pasteles y galletas: merengues, jaleas, gelatina, pasteles hechos con agua, grasas y harinas permitidas. Azúcares, mermeladas dulces, frutos secos, glucosa.
Sopas: sopas y caldos de carne y vegetales, cubitos de sopa y extractos de carne.
Condimentos: sal, pimienta, mostaza, curry, hierbas aromáticas, especias y vinagre.
Bebidas: refrescos, té, café, bebidas alcohólicas.

Alimentos no permitidos:
Todas las formas de leche, helados, yogurt, flan, natillas, petit suisse, postres y todos los alimentos con leche o lácteos, mayonesa.
Quesos de untar, cremosos y los no fermentados. Carnes con salsa a base de leche, jamón dulce y embutidos preparados comercialmente.
Margarinas con leche, mantequilla y crema de leche, frutas procesadas con leche o lactosa, pan con leche, pastas con lácteos añadidos.
Checar los cereales para desayuno, sopas comerciales, pasteles y galletas comerciales y aderezos comerciales para ensaladas.
Prohibidos todos los postres, puddings, pasteles, galletas, sopas con leche, helados, batidos, chocolate con leche y algunos caramelos.

DIETA Progresiva

Indicaciones: Dietas ampliamente utilizadas en ámbito hospitalario y no deben entenderse como clasificación rígida, sino como una entidad dinámica basada en la necesidad de adecuarse a las diferentes situaciones.

Objetivo: Proveer un correcto aporte de fluidos que permitan mantener el equilibrio hídrico y el aporte de energía y electrolitos adecuado según los requerimientos del individuo, para producir mínima estimulación del tracto gastrointestinal.

***DIETA LIQUIDA***

Indicaciones: Para individuos en situaciones como: ingesta inicial de postoperatorios, adaptación previa a exploración o intervención digestiva, alteración de la función gastrointestinal, compromiso de la cavidad oral, faringe o esófago, anorexias graves, reinicio de la alimentación oral tras ayuno.

Alimentos permitidos: Agua, leche y derivados lácteos, gelatinas, helados. Caldos de carne o vegetales desgrasados. Agua de arroz y zanahoria, zumos de frutas (diluidos). Infusiones, preparados comerciales, líquidos de nutrición enteral, papillas infantiles diluidas.

***DIETA SEMISÓLIDA***

Indicaciones: Para pacientes con inflamación, ulceración o trastornos estructurales o motores de la cavidad oral y esófago, pacientes desdentados, posradiación, de cavidad oral o faringe.

Alimentos permitidos: Purés de verduras, carnes y pescado con patata de base. Huevos pasados por agua. Flan, natillas, yogurt, fruta cocida, membrillo, papilla de cereales y de fruta.

***DIETA BLANDA***

Indicaciones: Para individuos con enfermedades digestivas leves, úlcera péptica, úlcera duodenal, hernia de hiato.

Alimentos permitidos: Semillas, patatas, arroz, pastas, pan blanco, pollo, carne picada magra, pescado blanco, jamón cocido. Huevo pasado por agua, fruta cocida y papillas e frutas, yogurt, natillas, flan. Aceite, mantequilla, margarina. Galletas tipo marías o magdalenas, mermeladas, gelatina, almendras, azúcar, miel, jaleas e infusiones suaves.

***DIETA DE FÁCIL DIGESTIÓN***

Indicaciones: Para pacientes en progresión hacia la dieta basal o con problemas digestivos leves.

Alimentos permitidos: Alimentos y cocciones determinadas y adaptados a la enfermedad del paciente.

***DIETA BASAL***

Indicaciones: Para paciente hospitalizado que no precisa de una dieta terapéutica.

Alimentos permitidos: de fácil digestión, no flatulentos y adaptados a la población a la que van dirigidos.