Manual de Nutrición Clínica: Valoración del Estado Nutricional

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid


Es de gran importancia para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y especialmente para valorar la eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes y la repercusión de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos, etc).

La desnutrición es un trastorno metabólico que hay que cuantificar. Para ello hay que evaluar los distintos compartimentos orgánicos:
El agua corporal total representa el 60% del peso corporal total.
El tejido adiposo constituye la gran reserva energética y supone 20 – 25 % de la masa total. Se puede valorar con la medida de los pliegues cutáneos, ya que se estima que alrededor del 50% del tejido adiposo de nuestro organismo se encuentra en tejido subcutáneo.
La masa magra corporal (20 %) engloba piel, tejido óseo y el compartimento proteico, muscular y visceral (15 %).
El compartimento proteico muscular se valora con las medidas de la circunferencia braquial (CB) y la circunferencia muscular braquial (CMB) y con el índice creatinina-altura (ICA).
El compartimento proteico visceral es cuantificable mediante los niveles de proteínas plasmáticas circulantes (en estrecha relación con el estado inmunológico).

En la práctica clínica el estado nutricional se puede valorar mediante los siguientes parámetros:
1. Historia clínica y Exploración física.
2. Encuesta Dietética.
3. Parámetros antropométricos.
4. Parámetros bioquímicos.
5. Otros.

A. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La historia clínica se encamina a la investigación de los diferentes factores cuya presencia plantea un riesgo incrementado de desnutrición: procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo o SIDA), procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vómitos, fístulas, abscesos, malabsorción o diálisis) ,presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hepatopatía o nefropatía), patología gastrointestinal (Crohn, colitis ulcerosa, ulcus o resecciones), tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes antitumorales, inmunosupresores o esteroides), dificultades de masticación, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad, depresión o anorexia y pérdida de peso.
En la exploración física hay que de detectar signos de insuficiencia nutricional, aunque sólo son evidentes en situaciones de carencia extrema: xerosis conjuntival, manchas de Bitot blefaritis, piel seca y descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado,
hiperqueratosis folicular, protuberancias costales, edemas o deshidratación…

Es conveniente también recoger datos sobre las características socioeconómicas, Investigar sobre posibles causas primarias de desnutrición: situaciones de soledad o marginación, creencias, ritmo de vida o trabajo.

B. HISTORIA DIETÉTICA
Interrogatorio encaminado a obtener información que refleje la evolución dietética del individuo, a partir del cual se podrán valorar datos cualitativos y cuantitativos sobre la ingesta de nutrientes.

C. PARÁMETROS O ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Medidas corporales que reflejan fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular esquelética Son mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos de personal experto, por lo que se utilizan frecuentemente en la clínica.
1. Talla.
2. Peso corporal.
3. Medida de los pliegues cutáneos.
4. Medida de la circunferencia muscular braquial.

Para su valoración todos los parámetros deben relacionarse con las referencias de normalidad para un grupo determinado e ideal de población (estándares), aunque debido a su gran variabilidad deben interpretarse a la luz del contexto clínico.

D. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
1. DETERMINACIONES EN SANGRE
Pruebas bioquímicas que miden los niveles séricos de diversos marcadores nutricionales. La medida de la concentración en suero de ciertas proteínas circulantes se considera un reflejo del compartimento de proteína visceral de nuestro organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado y reflejan de forma indirecta el estado de la síntesis hepática proteíca. Los marcadores más utilizados son:
Albúmina: vida media 20 días y es la principal proteína sintetizada en el hígado. Sus niveles séricos se correlacionan bien con la evolución de los pacientes. Su larga vida media y amplio depósito corporal limitan su valor como marcador de la reposición nutricional en períodos breves de tiempo. Informa del estado nutricional presente, pero no de los cambios agudos de dicho estado.
Transferrina: vida media es de 8 a 10 días. Es la proteína transportadora de Hierro, su nivel también es dependiente de la función hepática, hematocrito, presencia de enfermedades crónicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropénica.
Prealbúmina: vida media de 2 días. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles están condicionados por la existencia de traumatismos o sepsis.
Proteína ligada al retinol (RBP): vida media de 10 horas y sus valores se ven alterados por las situaciones agudas productoras de estrés. La RBP junto con la determinación de prealbúmina reflejan bien los cambios rápidos en el estado nutricional.
Determinación del status vitamínico y mineral: Ante la sospecha de algún déficit vitamínico o de algún oligoelemento, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para verificar sus niveles séricos.
Esta es la forma más sencilla de valoración, aunque existen otros métodos más sofisticados que pueden resultar muy costosos y difíciles de realizar en la mayoría de nuestros centros sanitarios. No debemos olvidar que los niveles plasmáticos de oligoelementos no son representativos de su «pool corporal total», ya que sus mayores depósitos son los intracelulares.
Las determinaciones más habituales son: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo.
Las vitaminas se determinan con menor frecuencia, con métodos directos (A, E, C, B12, Fólico, o vitamina D) o mediante tests indirectos (como la determinación del tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K).
-Otras determinaciones plasmáticas de interés: Colesterol plasmático, triglicéridos,
colinesterasa, hemoglobina, nitrógeno ureico, transaminasas, CPK o creatinina.

2. DETERMINACIONES EN ORINA
Electrólitos: generalmente Na, K y Cl (para verificar su eliminación)
pH, glucosuria y osmolaridad.
Creatinina: a partir de la cual podemos obtener el ÍNDICE DE CREATININA -
ALTURA (I.C.A.) Parámetro utilizado para la valoración de la proteína muscular.
Existen tablas con los valores normales o se puede calcular. La limitación de este índice es la presencia de insuficiencia renal o la recogida incompleta de orina de 24 horas.
- Urea: con este parámetro se puede realizar el BALANCE NITROGENADO (B.N.) que se utiliza para calcular el aprovechamiento proteico.

E. OTROS
1. VALORACIÓN FUNCIONAL
Otra forma de valorar la desnutrición es mediante la medición de la alteración funcional que ésta ha provocado. De esta forma podemos utilizar pruebas que reflejan la función muscular (dinamometría), la función respiratoria (espirometría) o la función inmune.

F. TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
La valoración nutricional se puede enfocar desde diversos puntos de vista y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga.

1. VALORACIÓN INICIAL
Se realiza para determinar la situación nutricional inicial de un paciente o para estudios de poblaciones. Se utilizarán:
Parámetros antropométricos.
Valores plasmáticos de proteínas de vida larga (albúmina fundamentalmente).

2. VALORACIÓN EVOLUTIVA
Útil para controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado. Interesan parámetros como:
Proteínas viscerales de vida media y corta.
Balance nitrogenado.

3. ÍNDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES (I. P. N.)
Tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición.

Hay que tener presente que estos índices pronósticos son válidos sólo para la población de enfermos para los que fueron creados y existen otros en la bibliografía, debiendo elegirse el más apropiado para cada tipo de paciente.