Manual de Nutrición Clínica: Recomendaciones Dietéticas y Calculo de Necesidades

C. Gómez Candela, C. Iglesias Rosado, A. I. de Cos Blanco
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario LA PAZ. Madrid

A. INTRODUCCIÓN
La relación entre hábitos dietéticos y enfermedad, está plenamente demostrada. Una alimentación sana y equilibrada tiene capacidad de prevención en gran número de enfermedades que son cada día más prevalentes en los países desarrollados: enfermedad coronaria, cáncer, hipertensión, obesidad o caries dental y a su vez forma parte de la terapia de muchos procesos patológicos.

Por este motivo, se han elaborado unas guías con consejos alimentarios dirigidos a la población en general:
1. La ingesta de carbohidratos debe ser alta (50-55% del valor calórico total) y contener una elevada proporción de fibra dietética. Por lo tanto hay que fomentar el consumo de cereales, legumbres, tubérculos y hortalizas, frutas y verduras evitando un consumo excesivo de sacarosa o azúcar común.
2. La ingesta de grasa debe ser moderada (no superar el 30% de las calorías totales). Procurando controlar especialmente la ingesta de grasa animal (alto contenido en ácidos grasos saturados y colesterol), consumo moderado de aceites de semillas y de pescado (alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados), y consumo liberal de aceite de oliva (alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados).
3. El consumo de proteínas debe de ser moderado, no superior al 15% del VCT.
4. Reducir la ingesta de sodio (preferiblemente a menos de 3 g/día).
5. Se recomienda un consumo moderado de bebidas alcohólicas.
6. El total de calorías deben de ser suficientes para mantener el peso corporal adecuado en dependencia de las características individuales y del ejercicio físico que se desarrolle.

Todas estas guías provienen de datos epidemiológicos y no hacen referencia a necesidades nutricionales de un individuo en concreto, sano o enfermo.

B. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
1. UNIDADES DE ENERGÍA
Los valores energéticos de los nutrientes se expresan en kilocalorías (cantidad de calor necesario para pasar un kilogramo de agua de 14,5º a 15,5º de temperatura a la presión del nivel del mar). La unidad internacional de energía es el Julio, que equivale a 0,24 calorías (un kilojulio equivale a 0,24 kilocalorías). En nuestro país seguimos utilizando el término calorías y con mucha frecuencia hablamos de calorías cuando en realidad nos referimos a Kilocalorías.
Las calorías liberadas en la combustión completa de un gramo de un nutriente en un calorímetro, constituyen su Valor Energético, que depende de su composición química. Se admite, que los glúcidos y las proteínas proporcionan 4 Kcal/g y los lípidos, 9 kcal/g. La mayor parte de la energía que necesitamos es aportada por los glúcidos, aunque las grasas proporcionan más Kcal. Por gramo. Las proteínas pueden utilizarse también como fuente energética mediante la neoglucogénesis.

2. COCIENTE RESPIRATORIO
Es la relación existente entre el anhídrido carbónico producido y el oxígeno consumido en la combustión de un gramo de un determinado nutriente.
El cociente respiratorio de los glúcidos es 1, de lípidos 0,7 y de proteínas 0,8.

3. GASTO ENERGÉTICO GLOBAL (G.E.G.)
Es la suma de los gastos energéticos de los diversos procesos que realiza el organismo:
a) Gasto Energético Basal: cantidad de energía que es necesario consumir para el mantenimiento de la vida y de las funciones fisiológicas del individuo en situación de reposo. Está íntimamente relacionado con la masa magra corporal, edad, sexo y T
b) Actividad física: La energía que se necesita depende de la intensidad del trabajo que se realiza. Se obtiene multiplicando el G.B. x 1,3-1,6 según el nivel de actividad.
c) Termogénesis Inducida por la Dieta: Los alimentos, en las transformaciones que sufren hasta incorporarse al organismo, consumen energía, que se ha valorado en un 10% de la que aportan.

4. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
La determinación del requerimiento energético real requiere de una tecnología sofisticada para su realización.
La Calorimetría Indirecta es la técnica más utilizada y se basa en que midiendo el oxigeno consumido por el organismo podemos calcular sus requerimientos energéticos.

En la práctica, en ausencia de la utilización rutinaria de calorimetría, podemos utilizar ecuaciones como la de Harris y Benedict que sólo se puede utilizar en personas sanas y en reposo, según la cual:
- Hombre: 66,4 + (13,75 x Peso kg) + (5 x Altura cm) - (6,76 x Edad años).
- Mujer: 655,1 + (9,56 x Peso kg) + (1,85 x Altura cm) - (4,68 x Edad años).

Fórmula rápida de cálculo aproximativo:
- Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso o peso en Kg x 24.
- Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso o (peso en Kg x 24) x 0.9

Así el Gasto Energético Global, para el adulto normal y sano, se sitúa en torno a unas 30 kcal/kg de peso/día.

Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas, pero se cree que sobreestima los requerimientos:
GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión

FACTOR DE ACTIVIDAD (Reposo en cama=1.0; Movimiento en la cama=1.2; Deambular=1.3)
FACTOR DE AGRESIÓN (Cirugía programada=1.2; Traumatismos=1.35; Sépsis=1.6; Quemados=2.1)

C. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
La presencia de estrés metabólico y enfermedad, incrementan necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estándares (0,8 g de proteína/kg de peso/día) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitúan en torno a 1,3 – 1.5 g de proteína/kg/día (lo que viene a suponer que deben aportar de 15-22 % del total de las calorías).
La medida de la eliminación de nitrógeno uréico es la forma más sencilla y práctica para calcular las necesidades proteicas.
Tanto el aporte proteico como energético dependen del grado de estrés metabólico que presenta cada paciente. En los pacientes sometidos a nutrición artificial se ha comprobado que cuando el nivel de estrés es muy elevado, el incremento en la cantidad de nitrógeno administrada no logra positivizar el balance Nitrogenado.
Por ello debemos establecer con mucha cautela los niveles máximos de aporte proteico y puede resultar de mucha importancia la calidad de la fuente proteica administrada y especialmente la utilización de formulaciones con alto contenido en aminoácidos ramificados.

D. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTRÓLITOS
Como regla general, se requiere 1 ml de agua/kcal de la alimentación. También podemos estimar las necesidades de agua a partir del peso y la superficie corporal.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico prestando atención a las pérdidas extraordinarias. En pacientes con IR o cardíaca debemos ser muy cuidadosos en el aporte de fluidos.
Los aportes de electrólitos estarán en dependencia de las pérdidas de los mismos y de su nivel en plasma:
- SODIO: Nivel plasmático 140 mEq/l. Las pérdidas se repondrán utilizando la siguiente fórmula (1 mg de Na hay que multiplicarlo por 23, para obtener mEq): mEq de Na necesarios = (140 - Na plasmático) x 0,2 x Peso en kg.
- CLORO: Nivel normal 100 mEq/l. Para la reposición utilizamos misma fórmula.
- POTASIO: En plasma 3,5-5 mEq/l. Son precisos entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En condiciones normales y sin déficits previos 50 – 60 mEq/día son suficientes.
- CALCIO: Las necesidades diarias son resultado de multiplicar las necesidades calóricas totales por 0,002.

1. REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES
El sujeto enfermo suele tener aumentadas sus necesidades en micronutrientes, sin que existan unas directrices claras al respecto.

2. NECESIDADES NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA
En el niño, sus necesidades están aumentadas y varían en relación al peso, talla y grado de madurez. Podemos considerar las siguientes recomendaciones:
a) Agua: En prematuros se aportará el primer día de 40-60 ml / Kg /día y se aumentará lentamente según evolución, hasta un límite en 200 ml/kg.
En lactantes y escolares se recomienda: 1 – 10 Kg 100 ml/kg/día
11 - 20 Kg 1.000 ml + 50 ml por kg. Más de 20 Kg 1.500 ml + 20 ml por kg.
b) Calorías: Prematuros: 60-90 Kcal/Kg/día; 0-1 años: 90-120 kcal/kg/día; 1-7 año: 75-90 kcal/kg/día; 7-12 años: 60-75 kcal/kg/día.
Estos aportes deben incrementarse en caso de cirugía, sepsis, etc.
La tolerancia a la glucosa se encuentra disminuida en prematuros.
El aporte de lípidos por vía parenteral debe hacerse con precaución, con dosis inicial de 0,5 g/kg/día con aumento progresivo de 0,25 g/día hasta una dosis máxima de 3 g/kg /día en prematuros. En lactantes podemos comenzar con aportes de 1 g/kg/día y la velocidad máxima de infusión no superará los 0.15 g/ Kg / hora.
c) Proteínas: En prematuros comenzar con 0,5 g/kg y día aumentando en 0,5 g cada 2 días hasta un máximo de 2,5 g/kg/día. En lactantes iniciar con 1 g/kg/día alcanzando un máximo de 3 g/kg/día.