Nutrición Enteral

A. CONCEPTO
Técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca.

-Fórmulas enterales: aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Generalmente se entiende que son fórmulas completas, por lo que se pueden utilizar como única fuente nutricional. Deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Mediante la N.E. (nutrición enteral) además de conseguir un correcto estado nutricional (prevención de la malnutrición y/o corrección de ésta cuando se produzca.), podemos preservar la integridad anatómica y funcional del intestino, o modular respuestas inflamatorias en situaciones de agresión.

-Complementos (o suplementos): productos que se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, y están diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Los módulos son preparados enterales constituidos por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede permitir la preparación de una nutrición enteral completa.

La instauración de la N.E. debe ser muy precoz, sobre todo en el enfermo crítico y en el postoperatorio inmediato, para contrarrestar la situación hipercatabólica.

B. PLANTEAMIENTO PRÁCTICO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con escasas complicaciones. Su práctica debe adaptarse a normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de que sea una práctica cada día más extendida y cuya responsabilidad esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formación, obliga a la instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir:

1. Indicación de nutrición enteral.
2. Elección de la vía de administración más adecuada.
3. Elección de la fórmula a utilizar
4. Pautar el método de administración idóneo.
5. Contar con el equipamiento técnico necesario.
6. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones)
7. Seguimiento y retirada del tratamiento

C. INDICACIONES
La N.E. estará indicada cuando se cumpla:
1. Indicación de nutrición artificial.
2. Existencia de acceso al tracto digestivo.
3. Ausencia de contraindicaciones absolutas.


1. NECESIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL
La nutrición artificial debe indicarse cuando la ingesta de nutrientes es inadecuada:
a) Pacientes con buen estado nutricional previo y estrés metabólico leve, si la situación se mantiene durante un periodo igual o superior a 7 días.
b) Pacientes con buena situación nutricional previa y estrés metabólico moderado-grave, si la anterior situación se mantiene durante un periodo de 3-5 días.
c) Pacientes con desnutrición.

2. POSIBILIDAD DE VIA DE ACCESO AL TRACTO DIGESTIVO
Las diferentes técnicas de acceso hacen altamente improbable que los pacientes no puedan disponer de alguna de ellas.

3. INEXISTENCIA DE CONTRAIDICACIONES PARA LA N.E.
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral considera contraindicaciones absolutas para la N.E.: a) peritonitis difusa, b) obstrucción intestinal, c) vómitos intratables, d) ileo paralítico y e) diarrea grave.
La Sociedad Americana de Gastroenterología considera que la única contraindicación absoluta es la obstrucción intestinal.
Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, la N.E. presentará mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma.

En la práctica clínica la N.E. se indica a pacientes con múltiples patologías: enfermedades neurológicas, cirugía maxilar, de laringe o esófago, estenosis digestivas, pancreatitis o pacientes malnutridos o con aumento de requerimientos.

D. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. ELECCION DE PREPARADOS.
En estos momentos tenemos a nuestro alcance gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas las condiciones clínicas.
Las fórmulas culinarias, compuestas por alimentos naturales cocinados, triturados y tamizados, están practicamente contraindicadas debido a: el grueso calibre requerido en la sonda para su administración, no poder conocer la cantidad de nutrientes administrada, elevado riesgo de contaminación y la frecuente obstrucción de la sonda.
A la hora de clasificar los preparados existentes debemos tener en cuenta los criterios mayores:
1. Densidad calórica
2. Nutrientes intactos o hidrolizados
3. Osmolaridad
4. Ruta de administración (oral/sonda o solo sonda).
5. Suficiencia Nutricional

Los criterios menores a tener en cuenta de forma secundaría son:
1. Tipo de proteína y fuente proteíca.
2. Contenido en grasa y fuente lipídica.
3. Forma de presentación (líquida o polvo) y envase.
4. Contenido en fibra y tipo de fibra.
5. Contenido en micronutrientesy minerales.
6. Fuente de carbohidratos (lactosa, sacarosa, ..).

Dieta normoproteica: aporte proteico entre 11 - 18% del aporte total energético.
Dieta hiperproteica: aporte proteico entre 18 - 30% del aporte energético total. Indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados
Dieta polimérica: aportan proteína intacta
Dieta oligomérica: aporta oligopéptidos (por hidrólisis). Indicadas en presencia de fallo intestinal y en general en infusiones en intestino delgado o pancreatitis.
Dieta elemental: aportan proteína en forma de aminoácidos libres.
Dieta normocalórica: aporta 1 Kcal/ml
Dieta hipercalórica: aportan 1-5 - 2 Kcal/ml. Indicadas en elevadas demandas energéticas o restricción de volumen.
Dietas especiales: indicadas en pacientes con patologías graves: DM, insuficiencia respiratoria, fracaso renal, hepatopatía, etc.

E. ELECCIÓN DEL PREPARADO MÁS IDÓNEO
La selección de un producto deberá hacerse basándose en:
- La capacidad funcional del tracto digestivo.
- Enfermedad de base.
- Grado de hipermetabolismo.
- Necesidades calórico-proteicas.
- Limitación de volumen.
- Existencia de fracaso orgánico.
La gran mayoría de pacientes pueden beneficiarse de una dieta estándar (polimérica, normocalórica y normoproteica). El aporte de fibra es beneficioso y muy necesario en caso de N.E. de larga duración.

F. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
1. VÍA ORAL: requiere la colaboración del paciente, situación estable, y reflejos de deglución conservados. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradable. Podrán utilizarse como nutrición completa o como suplemento.

2. SONDAS NASOENTERALES: La sonda nasogástrica (SNG) es la vía más frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duración. No requiere ninguna técnica especial para su colocación.
Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en pacientes con nivel de conciencia disminuido, la única forma de asegurar la correcta colocación es mediante control radiológico.
El empleo de sondas nutricionales distintas a la SNG está indicado en:
a) aumento del residuo gástrico.
b) riesgo de broncoaspiración de la dieta
c) historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofágico
d) situación de atonía gástrica parcial, frecuente en pacientes críticos o en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal.
En estos casos, puede recurrirse a la colocación de una sonda transpilórica, las cuales deben estar situadas pasada la tercera porción duodenal y pueden utilizarse alguno de los siguientes métodos:
a) Método de paso espontáneo "a pie de cama".
El éxito del procedimiento depende de la experiencia y habilidad de quien lo realiza, la incidencia de localización correcta no supera el 20%. No obstante, si se recurre a la ayuda de fármacos procinéticos (metoclopramida o eritromicina) las posibilidades de éxito aumentan considerablemente.
b) Método endoscópico.
La endoscopia digestiva consigue el paso de la sonda a través del píloro en casi la totalidad de los casos. No obstante, conseguir que el extremo distal de la sonda quede alojado en la primera porción yeyunal tras la retirada del endoscopio, requiere mayor experiencia.
c) Método radiológico.
Requiere traslado del paciente a una sala equipada con radioscopia. La técnica consiste en la inserción de un fiador metálico, guiado radiológicamente hasta la primera porción yeyunal, sobre el que se coloca la sonda.

3. CATETER
La enterostomía se refiere a la colocación quirúrgica, radiológica o endoscópica, para nutrición de una sonda o cateter en cualquier segmento del tracto digestivo y está indicada cuando el tiempo de administración supera las 4-6 semanas o no se halle disponible una sonda nasoentérica.
La colocación puede hacerse por distintas vías: faringe, esófago, estómago, duodeno y yeyuno.
a) Faringostomía: indicada en traumatismos faciales, tumores y obstrucción de las fosas nasales y nasofaringe, en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.
b) Esofagostomía: indicada en cirugía laringológica, quedando limitada su utilización en cirugía digestiva a neoplasias de la unión faringoesofágica o del esófago alto.
c) Gastrostomía: indicada en pacientes con obstrucción esofágica, problemas neurológicos con dificultad para tragar, traumatismo orofaríngeo, ciertos estados de alteración mental, cáncer, etc. Contraindicada en casos de fistulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gástrica y obstrucción del tracto de salida gástrico o del intestino distal.
Hay distintos tipos de gastrostomía:
*Quirúrgica:
Gastrostomía de Stamm.
Gastrostomía de Witzell.
Gastrostomía de Janeway.
*Percutánea:
- Gastrostomía percutánea endoscópica: puede realizarse en la sala de endoscopias, requiriendo sólo anestesia local y sedación ligera. El endoscopio marca el punto donde se debe puncionar el estómago con una aguja fina que servirá para introducir una guía que extraída por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostomía hasta que se coloca en el orificío practicado en la pared abdominal
- Gastrostomía percutánea radiológica: variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción se hace por fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire. Dada la sencillez de estas dos últimas, son de mucha utilización.
d) Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomia de alimentación en gastrectomías totales, también en aquellos casos que existe reflujo gastroesofágico para prevenirlo evitar complicaciones. Puede colocarse con la misma técnica que una gastrostomía, tanto de forma quirúrgica como endoscópica o percutánea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno.
e) Yeyunostomía: indicado en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomias, traumatismo gástrico, etc.
Una ventaja importante es la disminución del reflujo gastroesofágico, y por tanto implica un menor riesgo de broncoaspiración.
Hay dos tipos:
- Yeyunostomía con aguja fina: es la más utilizada, puede ser realizada en pocos minutos al finalizarse una intervención quirúrgica abdominal realizada por otros motivos, y permite el inicio de la N.E. en el postoperatorio inmediato.
- Yeyunostomía tipo Witzel.

G. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
Así como puede nutrir con eficiencia a un paciente en estado crítico cambiando radicalmente el pronóstico de su enfermedad, el sistema de administración es tan importante que puede hacer fracasar un plan de alimentación perfectamente calculado debido a la aparición de complicaciones.
Una vez decidida la indicación de NE para un determinado paciente y después de haber elegido el preparado adecuado se procederá a su administración.
Es de suma importancia que ésta se planifique y efectúe de modo conveniente, respetando los principios de actuación y las diversas fases de la nutrición que deberá ser progresiva; el iniciar de forma excesivamente rápida la perfusión conduce la mayor parte de las veces al fracaso de la N.E.
Lógicamente dependerá de la situación clínica del paciente y del funcionalismo de su tubo digestivo la pauta de progresión que establezcamos. En pacientes en situación crítica o con graves alteraciones funcionales la progresión será muy lenta y estricta. En pacientes con tubo digestivo normal y buen estado general podemos alcanzar los requerimientos totales más rápidamente.
En general, como máximo, en tres días demos conseguir aportar el total de las necesidades calóricas del paciente.

1. BOLO ÚNICO O BOLUS
La administración se efectúa en pocos minutos, con un volumen 200 a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el día. Presenta algunos efectos secundarios (tensión abdominal, vómitos o diarrea). Suele ser muy útil en la nutrición domiciliaria.

2. GOTEO GRAVITATORIO E INTERMITENTE
Administración del volumen deseado gota a gota, simulando emboladas. Presenta análogos inconvenientes que las emboladas.

3. INFUSIÓN CONTINUA.
Es la técnica considerada idónea en pacientes con patología digestiva y la mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada. Sus ventajas son:
--Disminuye distensión gástrica.
--Disminuye riesgo de broncoaspiración.
--Disminuye efectos metabólicos indeseables: Hiperglucemia y Menor consumo de oxígeno y producción de carbónico.
--Menor efecto termogénico.
--Se requieren menos calorías para mantener balance energético.
--Menor riesgo de diarrea.
--Facilita la absorción de nutrientes.

La velocidad de administración dependerá de los requerimientos del paciente y la concentración calórica de la dieta. El inicio siempre se hará de forma progresiva.

H. EQUIPAMIENTO TÉCNICO
Los componentes del sistema de aplicación de la N.E. han sufrido modificaciones para facilitar la administración de las dietas y prevenir parte de las complicaciones, constituyendo en la actualidad un conjunto específico y claramente identificable con la técnica de la N.E. Este material consiste en:

1. CONTENEDORES
En la elección del recipiente tendremos en cuenta su disponibilidad y la técnica de administración. En la administración intermitente se utilizan jeringas de gran volumen o pequeños recipientes de diseño similar a un embudo desde los que la mezcla nutritiva cae por gravedad.
En la administración continua o semicontinua los recipientes o envases están conectados a un equipo de infusión y éste a la sonda. El recipiente se mantiene en alto, sujeto a un pie de gotero. El paso de la solución se regula mediante una rueda que comprime el catéter del sistema, visualizando el ritmo de goteo de forma idéntica a los sistemas intravenosos.
Se recomienda intercalar una bomba impulsora entre la sonda digestiva y el catéter de conexión al envase, tanto si se trata de administración intermitente como continua, con lo que se evitan los inconvenientes del paso de la mezcla por acción de la gravedad.
Los recipientes usados actualmente se pueden clasificar en:
a) FLEXIBLES: bolsas de vinilo o cloruro de polivinilo, que admiten volúmen de 500 cc, 1.000 cc y 1.500 cc.
b) SEMIRRÍGIDOS: contenedores mixtos entre botella y bolsa.
c) RÍGIDOS: envases de cristal o metálicos de un solo uso.
Precisan generalmente de un sístema específico de adaptador y/o tapones que se adapten al sistema.

2. SONDAS
Cualidades a tenerse en cuenta a la hora de valorar una sonda:
* Diámetro externo: Determina tolerancia por parte del paciente y posibilidad de colocación en caso de estenosis.
* Diámetro interno: factor limitante del flujo, de tal forma que dietas de alta viscosidad solo podrán ser administradas por sondas de calibre muy grande.
* Material de fabricación: La silicona, el poliuretano y el teflón dan muy buenos resultados. El cloruro de polivinilo tiende a ponerse rígido con el tiempo o bajo la acción de jugos gástricos por lo que debe excluirse en sondas de larga permanencia (máximo 7 - 14 días).
* Longitud de la sonda: la longitud dependerá del tramo del aparato digestivo que queramos alcanzar (estómago, duodeno o yeyuno) o de la técnica utilizada.

3. NUTRÍBOMBAS
La administración de la dieta por medio de sistemas de gravedad complica el manejo por parte del personal de enfermería, no asegura la infusión de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de intolerancia. Por ello, es recomendable que la N.E. se administre con bomba, especialmente cuando la infusión sea continua.
Las nutribombas son aparatos que regulan la velocidad y el flujo del líquido permitiendo infundir un volumen determinado del mismo en un tiempo programado. No son aptas para la infusión intravenosa. Pueden ser volumétricas (infunden volumen determinado en un periodo concreto -ml/hora-) o peristálticas (ofrecen la perfusión en gotas por minuto).
Ambos sistemas son útiles y otros indicadores de funcionamiento deben ser tenidos en cuenta a la hora de elegirlas (tipo de alarma, tiempo de autonomía, mantenimiento)

I. COMPLICACIONES
La práctica de la N.E. es en general sencilla y segura. Sin embargo, no está libre de complicaciones relacionadas con la administración de la misma, aunque estas sean de leves y de fácil resolución. Podemos clasificarlas en cuatro grupos principales:

1. COMPIICACIONES MECÁNICAS (EN RELACIÓN CON EL TIPO DE SONDA Y SU POSICIÓN)
1. Malestar nasofaringeo
2. Erosiones y necrosis nasales.
3. Fistula traqueoesofagica
4. Reflujo gastroesofágico
5. Extracción o pérdida de la sonda.
6. Obstrucción de la sonda (se previene con lavados frecuentes y esta favorecida por la introducción de medicación a través de la sonda).
7. Rotura de la sonda.

2. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
a) Náuseas y vómito: generalmente la causa más frecuente es por administración excesivamente rápida.
b) Dolor Abdominal: Si es de características cólicas, suele guardar relación con la velocidad de infusión. Puede evitarse iniciando la infusión a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.
c) Diarrea: complicación gastointestinal más frecuente y puede estar en relación con múltiples factores: osmolaridad de la fórmula muy elevada, progresión o infusión demasiado rápida o abundante, intolerancia a algún nutriente, malnutrición o malabsorción, destrucción de la flora intestinal, contaminación bacteriana o temperatura de la mezcla excesivamente baja.
d) Estreñimiento: Facilitado por la falta o insuficiencia de fibra en la mayoría de las fórmulas. Puede guardar relación con una ingesta insuficiente de líquidos.

3. COMPLICACIONES METABÓLICAS
- Deshidratación hipertónica e hiperosmolaridad
- Diuresis osmótica
- Hiperglucemia
- Síndrome de Dumping

4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
*Neumonia por broncoaspiración: complicación muy peligrosa y se presenta especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia, con abolición de reflejos de deglución o en aquellos con retención o regurgitación gástrica.
*Contaminación de la fórmula
*Otitis media

J. CONTROLES EN NUTRICIÓN ENTERAL
Para realizar una administración correcta, se debe diseñar un protocolo de seguimiento adaptado a la institución. Los controles que debemos realizar son:
1. Control de la cantidad administrada en 24 horas.
2. Control del estado de la sonda o catéter
3. Control de la infusión.
4. Evaluación de tolerancia(retención gástrica o diarrea).
5. Control de la glucemia y glucosuria (individualizando)
6. Control de diuresis /24 horas.
7. Regurgitación o broncoaspiración.

Los controles analíticos recomendados en nutrición enteral son:
Electrolitos séricos, glucemia, Hemoglobina, Hcto ..................2 veces por semana.
Osmolaridad y creatinina plasmática........................................1 vez por semana.
Bioquimica básica y proteinas plasmáticas..............................1 vez cada 7-15 días.

K. EFICACIA DE LA NUTRICION ENTERAL
No existe ninguna duda sobre la correcta absorción y utilización metabólica de los substratos administrados mediante nutrición enteral. Puede decirse que transcurre sin complicaciones y es un método eficaz para aportar todos los requerimientos nutricionales.
La presencia de complicaciones no resueltas en un periodo de 24-36 horas indica la necesidad de un aporte complementario de substratos por vía parenteral, con el fin de prevenir una situación de desnutrición progresiva.
La interacción de los nutrientes con diversas medicaciones puede afectar tanto a la disponibilidad de los fármacos pautados como a la absorción de los substratos y debe ser tenida en cuenta.
Argumentos que favorecen el empleo preferente de la N.E., son un descenso de la estancia hospitalaria total, con el consiguiente descenso en el coste del proceso.
A pesar de las ventajas "economicistas" N.E., el problema estriba en que la aplicación de esta técnica requiere una estrecha monitorización con el fin de evitar, detectar y corregir las posibles complicaciones que pueden comprometer su eficacia, por lo que personal altamente entrenado es el que debe realizar la indicación y hacer el seguimiento.