Diagnóstico de la malnutrición a pie de cama

María Isabel Rebollo Pérez. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Juan Ramón Jiménez. Huelva.

>> RESUMEN
La elevada prevalencia de malnutrición hospitalaria sigue siendo un problema acuciante que preocupa a autoridades sanitarias y profesionales por su influencia en la morbimortalidad y costes sanitarios. La detección precoz del riesgo nutricional y el correcto diagnóstico nutricional, debe ser una de las prioridades de nuestra labor asistencial y debe ir seguida de un plan de tratamiento nutricional acorde con las circunstancias de cada paciente. La valoración nutricional debe repetirse periódicamente durante toda la estancia hospitalaria.
La ausencia de un método de valoración nutricional dificulta notablemente la tarea. Están descritos múltiples métodos de valoración nutricional con ventajas y desventajas, lo cual hace difícil elegir uno como el más adecuado.
La utilización de métodos para medir la composición corporal (antropometría, bioimpedancia eléctrica) puede resultar de utilidad, aunque las dificultades de su aplicación en la clínica pueden restarle eficacia.
A pesar del amplio uso de los parámetros bioquímicos, la realidad de nuestra práctica clínica nos muestra que su utilidad para la valoración nutricional en pacientes hospitalizados es muy limitada por la interferencia de factores no nutricionales, por lo que debemos insistir en parámetros más válidos como la pérdida de peso, ingesta dietética y pruebas funcionales, que van a permitir detectar más precozmente pacientes en riesgo de malnutrición. No obstante, su determinación nos ayudará a confirmar el diagnóstico.

En esta revisión pretendemos hacer un análisis de la utilidad de los distintos métodos de valoración nutricional, insistiendo en su aplicabilidad clínica, fiabilidad, valor predictivo y eficacia.

>>INTRODUCCIÓN
Hace más de 30 años la malnutrición en los hospitales de los países desarrollados fue descrita como altamente prevalente y no detectada habitualmente. A comienzos del siglo XXI, la malnutrición hospitalaria continúa siendo una pandemia y un problema de actitud sanitaria.
Numerosos estudios han demostrado que 40-50% de los pacientes hospitalizados presenta algún grado de desnutrición en el ingreso, de los cuales el 20% puede ser de grado grave. Esta situación se agrava durante la estancia hospitalaria.
La malnutrición en el hospital es consecuencia de muchos factores; la enfermedad per se es uno de los más importantes pues condiciona una ingesta de energía y nutrientes por debajo de los requerimientos favoreciendo la pérdida progresiva de peso. La edad, la procedencia social y duración de la estancia hospitalaria tienen también un impacto negativo sobre el estado nutricional.
Las consecuencias de la malnutrición hospitalaria incluyen un aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y consecuentemente de los costes sanitarios.
La gran mayoría de estos pacientes desnutridos no reciben la atención nutricional que precisan.

>> DIAGNOSTICO DE LA DESNUTRICIÓN
La desnutrición puede definirse como un estado de déficit de energía, proteínas y otros micronutrientes, que provocan alteraciones funcionales y/o anatómicas en el organismo, asociadas o no a la agravación del pronóstico de ciertas enfermedades y que son reversibles por una terapia nutricional.
El riesgo nutricional se define como la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional.
La identificación de los pacientes malnutridos o en riesgo, es el primer paso en el tratamiento de la desnutrición y debería realizarse en el momento del ingreso y periódicamente durante la hospitalización.

Los objetivos de la evaluación nutricional deben ser los siguientes:
1. Identificar a los pacientes que están desnutridos o en riesgo de desnutrirse durante el ingreso.
2. Valorar el riesgo de complicaciones relacionadas con la desnutrición.
3. Identificar a los pacientes que se beneficiarían del tratamiento nutricional.

El método ideal debería cumplir los siguientes requisitos: alta sensibilidad y especificidad, no ser fácilmente modificable por factores no nutricionales, responder al adecuado tratamiento nutricional y ser capaz de predecir cuando un individuo presentaría mayor morbimortalidad si no se aplicara soporte nutricional.

Desgraciadamente, la desnutrición y la enfermedad coexisten habitualmente y forman un círculo vicioso. Una enfermedad puede causar desnutrición y el déficit nutricional puede ser responsable de un aumento de la severidad de la enfermedad, por lo que se postula que muchos métodos utilizados en la valoración nutricional valoran más la gravedad de la enfermedad y sus consecuencias que el propio estado de nutrición.
Diagnosticar y clasificar el estado de nutrición de un paciente es complicado, ya que no existe ningún método de valoración nutricional que tenga una sensibilidad y especificidad suficientes, lo que constituye un factor limitante para el correcto abordaje de la desnutrición hospitalaria.
Es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional y elegirlos en función de la situación del paciente en particular.
En el diagnóstico de la malnutrición es importante distinguir entre cribado nutricional y valoración nutricional dado que tienen una utilidad diferente, aunque ambos identifican pacientes malnutridos.

Cribado o screening nutricional: “examinar con el fin de hacer una separación entre diferentes grupos”. Trata de identificar a pacientes que presentan características asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición: pérdida o ganancia de peso, disminución del apetito, abuso de alcohol, enfermedades crónicas, tratamientos agresivos, etc. nos permitirá identificar pacientes malnutridos o en riesgo, a los que deberá realizarse una valoración más completa que permita establecer mejor el riesgo y la necesidad de un tratamiento nutricional. Es un proceso rápido y simple que puede ser realizado por cualquier miembro del equipo asistencial.

Valoración nutricional: “determinar la importancia, tamaño o valor”. Evaluación mucho más completa que permite confirmar si existe o no malnutrición, clasificarla y cuantificarla. Incluye historia clínica completa, historia dietética, uso de medicación, exploración antropométrica y física, datos de laboratorio y consecuencias funcionales de la desnutrición, para conocer el estado nutricional del paciente y su interacción con la enfermedad, con el objeto de elaborar un juicio diagnóstico nutricional15. Identifica pacientes que se beneficiarían del tratamiento nutricional y debe ser realizada por un especialista, e ir seguida de un plan de tratamiento y monitorización del mismo (peso, ingesta dietética, estado funcional y posibles efectos secundarios).

>>CRIBADO NUTRICIONAL
El propósito es predecir la probabilidad de una mejor o peor evolución (en términos de estado mental y físico, tiempo de convalecencia, número y severidad de complicaciones y gasto sanitario) debida a factores nutricionales y la posibilidad de que el tratamiento nutricional correcto pueda mejorarla. Herramientas para tratar de identificar pacientes en riesgo nutricional y permitir un tratamiento precoz. Idealmente estos métodos deberían ser muy sensibles, prácticos (fáciles de comprender y aplicar incluso por personas sin experiencia y aceptables para los pacientes), seguros, baratos, reproducibles y basados en la evidencia.
Deben estar validados para detectar pacientes desnutridos, pero sobre todo para detectar aquellos con mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con la desnutrición y que se beneficiarían de un tratamiento nutricional.
Muchas herramientas de screening se han desarrollado sin criterios metodológicos claros y con inadecuada valoración de su efectividad y pocos estudios muestran que los pacientes identificados por estos métodos son realmente los que pueden beneficiarse del tratamiento nutricional18.
El cribado debe estar siempre unido a un plan de acción según los resultados obtenidos, que nos permita disminuir el riesgo detectado. La mayoría de los métodos de screening utilizan 4 parámetros básicos: Índice de Masa Corporal (IMC), pérdida reciente de peso, ingesta dietética y grado de severidad de la enfermedad. Comentaremos los más recomendados en la actualidad.

1. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Puede ser aplicado a todos los pacientes adultos en cualquier nivel de asistencia y tiene una excelente fiabilidad. Validado frente a otras herramientas de cribado en hospitales y ha mostrado ser capaz de predecir estancia hospitalaria y mortalidad en pacientes ancianos, así como el destino tras el alta en pacientes traumatológicos. Incluye estrategias que permiten la elaboración de un plan de actuación nutricional según los resultados obtenidos.

2. Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Método de cribado para detectar la presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla. Incluye mismos componentes del sistema MUST más una puntuación por la severidad de la enfermedad para reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales debidos a ésta.
Consta de un cribado inicial con 4 preguntas rápidas y un cribado final más completo.
Su valor predictivo fue documentado mostrando el beneficio del soporte nutricional en pacientes clasificados como de alto riesgo mostrando una reducción de la estancia hospitalaria en el grupo de intervención. Ha mostrado ser un método práctico y fiable.

3. Mininutritional assessment (MNA)
Método de cribado para detectar presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla en pacientes ancianos en cuidados domiciliarios, residencias asistidas y hospitales. Herramienta mixta porque consta de dos partes, una que puede considerarse un screening y otra que incluye preguntas sobre aspectos neuropsicológicos y físicos del anciano así como una pequeña encuesta dietética, que constituye una auténtica herramienta de valoración nutricional. Es un método práctico, fiable y con alta sensibilidad y especificidad.
Validado en población amplia con distintos niveles de salud. Su valor predictivo ha sido evaluado mediante la demostración de su asociación con el estado de salud de la población anciana y su evolución, con la capacidad funcional, mortalidad a un año y con el número de visitas al médico. Puede usarse como instrumento de seguimiento nutricional, ha mostrado ser más útil para detectar pacientes ancianos que necesitan cuidados nutricionales preventivos que para detectar una malnutrición establecida.

4. Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
Para valorar pacientes desnutridos, previamente a laparotomía o toracotomía (no cardiaca), que se beneficiarían de una nutrición perioperatoria. Indica índice de riesgo global más que un índice de estado de nutrición. También esta validado para el paciente anciano.

5. Valoración Subjetiva Global (VSG)
Clasifica a los pacientes de forma subjetiva en base a datos obtenidos de la historia clínica y exploración física. Difiere de otros métodos en que incluye una valoración funcional. Al ser una valoración subjetiva requiere realizarse por personal experimentado, es fácil de aprender y requiere poco tiempo.
Inicialmente fue desarrollada para detectar riesgo de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal (mayor número de infecciones, estancia hospitalaria y uso de antibióticos en pacientes clasificados como malnutridos por este método), y en la actualidad, es usada para evaluar el estado nutricional en distintas situaciones clínicas.
Ha mostrado predecir la morbimortalidad en diferentes situaciones clínicas y la duración de la estancia hospitalaria, aunque se ha sugerido que esta herramienta puede medir más la gravedad de la enfermedad que la malnutrición. Detecta mejor la desnutrición establecida que el riesgo de la misma; es más una herramienta de diagnóstico que de cribado. Le da más peso a los ítems relacionados con malnutrición crónica (ingesta dietética, pérdida de peso, pérdida de reserva grasa y masa muscular) con lo que aumentaba su especificidad.

4. Métodos de screening informáticos: Control Nutricional (CONUT)
Herramienta informática que permite detección precoz de la malnutrición y el riesgo asociado a la misma con buena sensibilidad y especificidad.
Se basa en la explotación sistemática de datos demográficos, del servicio de admisión y otras fuentes de información interna y datos de laboratorio (albúmina sérica, colesterol, linfocitos totales y hematocrito). Puede aplicarse de forma instantánea a todos los pacientes con escaso consumo de recursos y tiempo, permitiendo seleccionar aquellos que requieren una valoración más completa. Incluye aviso de alerta al servicio cuando identifica enfermos con riesgo nutricional

5. Otros métodos de cribado nutricionales
Existen más de 70, no todas validadas adecuadamente:
Iniciativa de Screening Nutricional (NSI) que identifica a la población anciana que se puede beneficiar de un tratamiento nutricional, Índice Pronóstico Nutricional (IPN) que valora riesgo de presentar complicaciones en postoperatorio de cirugía; Índice Pronóstico Nutricional e Inflamatorio (PINI) que clasifica pacientes críticos; Short Nutricional Assessment Questionnaire (SNAQ) cuya efectividad y coste-efectividad ya ha sido estudiada.

Uno de los requisitos más importantes que debe cumplir una herramienta de cribado es que sea rápida de realizar y útil a pié de cama, con objeto de no retrasar la decisión de iniciar el tratamiento nutricional.
Aquellos que incluyen el IMC son menos útiles pues el peso actual es difícil de obtener, en cambio, la estimación de la pérdida de peso se puede hacer sin conocer el peso actual por lo que permite hacer una valoración más rápida.
Todos los sistemas de screening que incluyen parámetros de laboratorio, suelen retrasar la clasificación del paciente varios días hasta la obtención de éstos.
Quizás por ello, los métodos subjetivos basados en datos clínicos y de exploración física son los más útiles para el personal experimentado y los que incluyen valoración numérica para el uso general.

>>VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Proceso dinámico que requiere una serie de parámetros que nos permiten hacer una evaluación inicial y, tras un período de intervención mediante terapia nutricional, una valoración evolutiva.
Debe incluir:

1. Historia clínica: mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patología del paciente y hacer una valoración adecuada.
Historia médica: debe enfocarse a aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutrición: sepsis, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, malabsorción, etc.
Situación psicosocial: interrogatorio encaminado a conocer la disponibilidad económica, soledad y grado de autonomía para la obtención y preparación de alimentos, marginación, incapacidad y ancianidad, nivel social y cultural… que pueden haber afectado su estado nutricional.
Historia dietética: recoge datos relacionados con los hábitos alimentarios, con el fin de identificar problemas con efecto adverso sobre su nutrición. Número de comidas, consumo de alimentos por grupos, cantidades ingeridas de líquidos, dietas restrictivas, historia de pérdida de peso, presencia de síntomas digestivos, ingesta dietética durante el ingreso hospitalario.
Cuando un paciente no puede pesarse, la cuantificación de la ingesta puede ser el único dato que identifica a los pacientes con desnutrición incipiente y por ello debería registrarse diariamente lo que comen los pacientes ingresados o al menos en aquellos con más riesgo de desnutrirse.
En muchas ocasiones la ingesta es sobrevalorada, por tanto es importante que se utilicen métodos rigurosos para valorar la ingesta alimentaria y por personal especialmente entrenado.
Son útiles los registros o diarios dietéticos y el recuerdo de 24 horas.
Exploración física: reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de deterioro nutricional, aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición.
Engloba exploración de masa muscular (deltoides, cuadriceps, etc.), compartimiento graso (panículo adiposo), edemas, signos de enfermedades óseas, alteraciones en mucosas, piel y faneras, etc.

2. Parámetros antropométricos y medición de la composición corporal
Existen muchos modelos de composición corporal, pero el más simple es el que lo divide en dos: masa grasa y masa magra o libre de grasa.
La masa grasa representa reservas energéticas movilizables del organismo y su valoración es una expresión de la extensión de la desnutrición y de la capacidad de resistir una situación de ayuno.
La masa magra compuesta por masa celular metabólicamente activa (compartimentos intracelulares y proteínas), compartimento extracelular (función de transporte), esqueleto y piel.
El pronóstico de la desnutrición está relacionado con una disminución de la masa magra corporal.
Cuando se produce una pérdida del 54% de masa proteica, la muerte se produce de una manera casi inevitable. De ahí la importancia de poder evaluar los compartimentos corporales.
La composición corporal puede evaluarse con técnicas sencillas como la antropometría o la impedancia bioeléctrica, o mediante técnicas sofisticadas como resonancia magnética, densitometría, potasio 40, técnicas de dilución isotópica o activación de neutrones, aunque la mayoría de estas técnicas complejas son de escasa utilidad en clínica por su rara disponibilidad y se reservan para la investigación.

La antropometría nos permite medir tamaño y proporción del cuerpo. Como principales parámetros antropométricos incluimos el peso, talla, pliegues cutáneos (para medir masa grasa subcutánea) y perímetro del brazo para estimar la masa muscular.

- Peso y Talla
Su medición rutinaria en los hospitales es la medida más barata, práctica y simple para valorar el estado nutricional. A partir de ellas se calculan índices importantes como el IMC o Índice creatinina/altura, y se realiza el cálculo de requerimientos calórico-proteicos.
Sin embargo, el peso y la altura no son recogidos sistemáticamente, haciendo difícil estimar los cambios en el peso y el riesgo de malnutrición.
La talla es muchas veces desconocida por los pacientes, y en los casos en que es referida corresponde a la época de juventud. La pérdida de altura con la edad (3 cm en hombres y 5 cm en mujeres de 30 a 70 años y de 5 cm y 8 cm respectivamente a los 80 años) puede alterar considerablemente el IMC. Por ello, debe realizarse una medición precisa de la talla. El encamamiento de algunos pacientes, las deformaciones postraumáticas o las debidas a la ancianidad, hacen difícil obtener esta medida, pero en estos casos, puede recurrirse a la longitud del arco del brazo, longitud del antebrazo o distancia talón rodilla para estimarla, y aunque las ecuaciones no son totalmente fiables, pueden servirnos de orientación para los cálculos oportunos.
El peso puede ser considerado como uno de los mejores parámetros para valorar el estado nutricional. Es un indicador global de la masa corporal, fácil de obtener y reproducible.
La presencia de edemas, ascitis y deshidratación pueden alterar su valor.
Es de especial utilidad para clasificar la malnutrición, porcentaje del peso habitual y de pérdida de peso. La pérdida de peso involuntaria es más útil que el peso en sí mismo, especialmente si los cambios son recientes. Se correlaciona con el estado nutricional, morbilidad y mortalidad. Una pérdida de peso del 5-10% produce alteraciones funcionales en muchos órganos, una pérdida >10% sugiere malnutrición y se asocia con mayor morbimortalidad constituyendo indicador de mala evolución clínica. Una pérdida entre 35 y 40% se asocia con mortalidad del 50%. En ancianos la pérdida de peso >5% en un año aumenta riesgo de mortalidad. Las consecuencias de la pérdida de peso dependen del peso inicial (las personas obesas toleran mejor el ayuno prolongado) y de la presencia concomitante de enfermedades que supongan estrés catabólico importante.
A pesar de su utilidad, es difícil determinar la pérdida de peso en el medio hospitalario, pues la fiabilidad de una única medición es discutible (hasta un 33% de los pacientes que han perdido peso pueden pasar inadvertidos y un 25% de los que han mantenido un peso estable pueden ser clasificados como con pérdida de peso). Además, en pacientes críticos la medida del peso no refleja la masa corporal real por la frecuente presencia de edemas y es incluso imposible pesar a los pacientes encamados

- Índice de masa corporal (IMC)
Define nivel de adiposidad de acuerdo con la relación peso-estatura. Una pérdida del 10% del IMC se correlacionaba con un aumento de la mortalidad, así como entre los ancianos un IMC < 20 57. En este grupo, valores de IMC inferiores a 22 probablemente tienen significación clínica.

- Pliegues cutáneos
El grosor de determinados pliegues permite estimar porcentaje de grasa corporal total. Método simple, barato y utilizable a pié de cama. Se basa en el hecho de que un 70% de la grasa corporal se encuentra depositada en el tejido subcutáneo.
Los más indicativos son: tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco y parte superior del muslo.
Hay que realizar tres mediciones por la misma persona que debe estar entrenada para mayor fiabilidad y utilizar el valor medio. A partir de los resultados podemos calcular la Grasa Corporal Total mediante el método de Durnin y Womersley. Para interpretar estas medidas es necesario compararlas con los estándares para ambos sexos en función de edad y lugar anatómico.

- Circunferencia del brazo
La medición del músculo esquelético (2/3 partes de las proteínas corporales totales) proporciona una valoración de la severidad de la desnutrición. La manera más simple de determinarse es mediante la medición del perímetro o circunferencia del brazo (CB), lo cual permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular (AMB).
La circunferencia del brazo puede ser un parámetro que nos permita estimar el IMC en casos en los que no es posible medir la talla y el peso. Si CB es <23,5 cm corresponde a un IMC menor de 20kg/m2. Si CB es >32,0 cm el IMC es probablemente mayor de 30 kg/m2.
La CB también puede estimar cambio en el peso en un período de tiempo dado y puede ser útil en pacientes crónicos que no se pueden pesar. Debe medirse repetidamente a lo largo de un periodo de tiempo. Cambios de CB de al menos un 10% probablemente correspondan a cambios de peso y de IMC del 10% o más. También pueden ser de interés para el diagnóstico de la malnutrición calórica crónica con depleción de la masa grasa y muscular y en pacientes con ascitis en los que el peso no es nada fiable.
Tanto los pliegues cutáneos como la circunferencia del brazo tienen muchas limitaciones para su uso en la práctica clínica diaria. El envejecimiento produce cambios en la distribución de la grasa corporal (se acumula más vísceras y menos en tejido subcutáneo), en la masa ósea y en el estado de hidratación, lo que resta fiabilidad.
En estados edematosos estas medidas antropométricas se afectan de forma notoria, por lo que su utilidad clínica en los pacientes hospitalizados es muy limitada.
Estos métodos tienen gran especificidad, pero poca sensibilidad; son de utilidad cuando son anormales pero la normalidad de los mismos no garantiza que los pacientes estén bien nutridos (pacientes con kwashiorkor u obesos pueden tener parámetros normales y estar malnutridos severamente).

3. Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA)
Método relativamente seguro, fácil de realizar, relativamente barato, aplicable a pié de cama y fiable para medir la composición corporal. Se basa en que al paso de una corriente alterna los tejidos ofrecen una resistencia (impedancia). Mediante ecuaciones que relacionan peso, talla, edad, sexo y la impedancia, podemos conocer el agua corporal total, la masa grasa, masa libre de grasa y la masa celular corporal del individuo. Lo que se mide realmente es el agua corporal. La estimación de la masa grasa y magra se hace en base a una serie de cálculos, sobre la base que hay un 73% de agua en la masa magra y un 5% en la masa grasa.
Existen valores de referencia de la composición corporal medida por estos métodos en adultos sanos según edad y sexo, y también ecuaciones descritas que permiten estimar masa muscular.
Es de utilidad en personas sanas y en pacientes sin alteraciones en el balance de líquidos y electrolitos, pero no debe ser usada para la valoración nutricional en personas en rangos extremos de IMC o con un estado de hidratación anormal.
El seguimiento de los cambios en la composición corporal mediante BIA es posible en sujetos con IMC de 16-34 Kg/m2 sin alteraciones en el estado de hidratación pero hacerse con precaución.

4. Parámetros bioquímicos: Se deben tener en cuenta para diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia nutricional.
Las concentraciones plasmáticas de determinadas proteínas sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal. Las más frecuentes para valorar el estado nutricional son: albúmina, transferrina, prealbúmina, y proteína ligada al retinol, pero sus valores pueden estar influidos por factores no nutricionales (síntesis hepática, vida media, ritmo catabólico, función renal y hepática, hidratación, sepsis, inflamaciones, neoplasias).
La albúmina ha sido estudiada más extensamente. Sus niveles séricos representan equilibrio entre síntesis hepática, degradación y las pérdidas del organismo. Tiene vida media de 21 días.
La malnutrición proteico-calórica conduce a una disminución de la producción de albúmina. No obstante, esto tiene poco impacto sobre sus niveles plasmáticos a causa de su larga vida media, por disminución compensatoria en la degradación y al paso de albúmina del espacio extravascular al intravascular. En estrés por infección, cirugía o politraumatismo, los niveles están muy bajos por un descenso en la síntesis, un aumento en la degradación, pérdidas transcapilares y la reposición de líquidos aún en ausencia de malnutrición. Sus niveles también están deplecionados en hepatopatías, y situaciones clínicas con pérdidas de proteínas (fístulas, peritonitis, sx. nefrótico).
Es un indicador pobre de malnutrición proteica aguda. Sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit nutricional importante; es un parámetro poco sensible a modificaciones recientes en el estado nutricional, y las variaciones plasmáticas no muestran relación con el balance nitrogenado.
No obstante, es un buen predictor de un incremento de morbimortalidad. Sus niveles preoperatorios se correlacionan con la aparición de complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad. Es el parámetro nutricional objetivo que mejor predice la clasificación de los pacientes según la VSG o el MNA.
En resumen, tiene el valor predictivo positivo más alto de todos los métodos de valoración nutricional, es buen indicador de malnutrición crónica, útil como índice pronóstico y muy deficiente como indicador de malnutrición aguda. Mejor índice de laboratorio en la evaluación inicial de los pacientes y no es útil como parámetro de seguimiento de la eficacia del tratamiento nutricional.

La transferrina sintetizada en el hígado, es la proteína transportadora mayor del hierro, predominio intravascular y vida media de 8-10 días. Se afecta por factores no nutricionales como síntesis hepática, estado del hierro y nivel de hidratación. Su utilidad como marcador nutricional es limitada.

La prealbúmina, síntesis hepática, vida media de 2 a 3 días, podría ser un indicador muy sensible para detectar precozmente malnutrición energético-proteica aguda o repleciones proteicas tras la terapia nutricional. Se eleva rápidamente en respuesta a terapia nutricional, estando directamente relacionada con el balance nitrogenado. Muy sensible frente a la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepáticas y renales, por lo que en enfermos críticos, su utilidad es limitada.

La proteína ligada al retinol, sintetizada en el hígado y excretada en orina, vida media de 12 horas. Gran sensibilidad al estrés y alteración con la función renal por lo que se considera de poca utilidad clínica.

Estos marcadores bioquímicos tienen una fiabilidad muy cuestionada, y no se recomienda utilizar uno sólo para evaluar el estado nutricional o la terapia nutricional. Sus niveles séricos bajan más en respuesta a la fase aguda y la gravedad de la enfermedad que al deterioro nutricional.


Los niveles bajos de colesterol también son herramienta útil para predecir incidencia de complicaciones y mortalidad. Los niveles inferiores a 160 mg/dl se consideran reflejo de un nivel bajo de lipoproteínas y de un nivel de proteínas viscerales deplecionado. La hipocolesterolemia parece ocurrir de forma tardía en el curso de la malnutrición, limitando el valor del mismo como herramienta de screening.

El balance nitrogenado, resultado de restar a la ingesta de nitrógeno las pérdidas urinarias y no urinarias, y con el podemos estimar las pérdidas de nitrógeno en el día. Herramienta de utilidad para valorar estrés metabólico y seguimiento de la repleción nutricional.

La creatinina es producto final del metabolismo de la creatina muscular. El índice creatinina-altura se calcula a partir de la excreción de creatinina en orina de 24 horas. El valor resultante se compara con los valores esperados según la altura y el sexo. La comparación entre la creatinina actual y la esperada permite determinar grado de depleción proteica muscular.
Factores como la edad avanzada, IR, rabdomiólisis, encamamiento, estados catabólicos y dietas ricas en proteínas animales pueden interferir con los resultados y restar validez al índice.

5. Parámetros inmunológicos: la desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa, por ello la valoración del estado inmunitario puede ser un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, recuento total de linfocitos o su capacidad de respuesta. Estas pruebas tienen un uso limitado para la valoración nutricional por su baja sensibilidad y afectación frecuente por factores no nutricionales (estados clínicos que causan anergia, uso de esteroides).

6. Pruebas funcionales: identifican repercusión que tiene el estado nutricional sobre capacidad funcional. La actividad muscular está relacionada con la reserva energética de las células y se ha demostrado que la función esquelética muscular se afecta de forma precoz con la malnutrición antes de que se manifieste clínicamente, sin interferencia con sepsis, trauma, IR o administración de medicamentos. Entre las pruebas que miden la capacidad del músculo esquelético tenemos: capacidad para realizar ejercicio físico, fuerza de la mano (dinamometría), capacidad funcional respiratoria (espirometría), cambios en el ritmo cardiaco durante ejercicio intenso y contracción del músculo como respuesta a un estímulo eléctrico en la muñeca. La función muscular puede ser un mejor indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso.
La dinamometría puede ser la mejor prueba funcional a nuestro alcance. Mide la fuerza de prensión de la mano e indica la fuerza de la musculatura esquelética. Test fácil y rápido de realizar, tiene buena reproducibilidad y ha mostrado su capacidad predictiva de complicaciones y estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos malnutridos y cirróticos.

>>CONCLUSIÓN
Si tenemos en cuenta los datos de prevalencia de malnutrición en los hospitales, podríamos decir que es la “enfermedad” más común con la que nos encontramos en nuestro quehacer diario.
Su relación con una peor evolución en términos de morbimortalidad y coste ha sido bien documentada. Si la enfermedad y el estado nutricional son los determinantes principales de la evolución de los pacientes, parece que la decisión más sensata será tratar la enfermedad pero también nutrir adecuadamente durante su hospitalización.
Por tanto, debe realizarse rutinariamente un cribado nutricional y una valoración completa a los que estén en riesgo, con el objeto de determinar qué tipo de tratamiento nutricional está indicado y reducir las complicaciones relacionadas con la desnutrición.
Falta aún por determinar cuál es el método ideal de valoración y son necesarios nuevos métodos que permitan hacer un tratamiento más precoz. Es evidente que ya disponemos de considerables herramientas a nuestro alcance que nos permiten detectar el riesgo de malnutrición y reducir nuestra alarmante prevalencia hospitalaria.

“La malnutrición en los pueblos es signo de pobreza, la malnutrición en los hospitales es signo de ignorancia”; En nuestras manos está cambiar la situación.